Rabdomiólisis

Una rhabdomiólisis es un síndrome clínico-biológico que resulta de la destrucción masiva de células musculares estriadas, lo que lleva a la liberación de su contenido en la circulación sanguínea. Sus causas son numerosas, pero la mayoría de los casos resultan de un síndrome de aplastamiento (aplastamientos musculares prolongados y politraumatismos).

Su diagnóstico se basa en una acumulación poco definida de signos clínicos y biológicos. Sin embargo, algunos autores consideran que un nivel sérico de creatina quinasa (CK) superior a 5000 UI/litro (las normas habituales, que varían según los laboratorios de referencia, son de 25 a 190 UI/litro) es suficiente para afirmar la rabdomiólisis... otros establecen un límite de 1000... otros...

En cualquier caso, la rabdomiólisis puede tener graves complicaciones, difíciles de predecir, que pueden requerir atención en cuidados intensivos. La morbilidad y mortalidad son muy variables según las características del paciente, la etiología y las complicaciones (la aparición de insuficiencia renal aguda marcando una mortalidad del 20 al 50%).

Clínica

La semiología clínica es variable :

• Signos "clásicos": debilidad, mialgias y orina oscura (clásicamente descrita como "porto", debido a la mioglobinuria) son casi constantes, pero frecuentemente transitorias.
• Edema muscular, músculos tensos y dolorosos a la palpación.
• Signos de hipovolemia (secuestro hidro-sódico por los tejidos musculares lesionados).
• Signos cutáneos posibles: erupción, erupción maculopapulosa, ampollas.
• Signos etiológicos que varían según la causa… pudiendo pasar desapercibidos los signos de la rabdomiólisis en sí...
• Evaluación completa de lesiones en caso de rabdomiólisis traumática.
• Cuadros "explosivos" (que generalmente se encuentran durante los síndromes de aplastamiento): edema muscular en aumento rápido con signos de isquemia, parálisis y trastornos sensitivos (síndrome de compartimentos), signos de hipovolemia o incluso verdadero choque, trastornos neuropsiquiátricos, hiperventilación (acidosis metabólica), hiperkalemia con arritmias, signos de insuficiencia renal aguda, dificultad respiratoria, fiebre,…

En casos de aplastamiento de extremidades o politraumatismos, siempre se debe buscar rabdomiólisis. En otros casos, la rabdomiólisis a menudo está en el trasfondo de una patología médica compleja, y su detección es bastante aleatoria...

Exámenes complementarios

• Biología y gasometría :
  • Elevación de enzimas musculares: CK (la más sensible) [las CK-MB también pueden aumentar en menor medida, sin que esto signifique un compromiso cardíaco], mioglobina, GOT, GPT, LDH.
  • Trastornos iónicos (signo de gravedad): hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia.
  • Trastornos de la función renal (signo de gravedad): aumento de creatinina y ácido úrico.
  • Aumento de lactatos.
  • Acidosis metabólica y hiperventilación compensatoria (susceptible de provocar dificultad respiratoria).
• Orina : Mioglobinuria.
• Electrocardiograma : búsqueda de arritmias y signos de hiperkalemia.
• Diversos según las complicaciones y la orientación etiológica.

Complicaciones

Insuficiencia renal aguda (10 a 30%)

Ocurre en el 10 al 30% de las rabdomiólisis, marcando una mortalidad del 20 al 50%. Las rabdomiólisis representarían del 5 al 15% de las causas de insuficiencia renal aguda.

La patogénesis del compromiso renal sigue siendo incierta. Tradicionalmente, se culpaba a la precipitación de mioglobina en los túbulos, pero estudios recientes sugieren el papel del estrés oxidativo secundario a la liberación de endotoxinas, vasoconstricción renal y hipovolemia...

Su aparición es difícil de predecir. Ningún estudio ha podido correlacionarla con la importancia de la mioglobinuria o de la mioglobinemia. Sin embargo, se ha establecido un vínculo con la magnitud de la elevación de CK, la gravedad de los trastornos iónicos, el nivel de bicarbonato y la hipovolemia.

Cabe señalar que se puede observar un aumento de la creatinina de forma transitoria al inicio de una rabdomiólisis... sin indicar una insuficiencia renal (liberación de creatinina preformada por las células musculares).

Síndrome de compartimentos

Un síndrome de compartimentos puede ocurrir debido al edema muscular (> aumento de presión > oclusión venosa y abolición del retorno venoso > oclusión capilar).

Clínicamente se encuentran mialgias intensas resistentes a los analgésicos (la desaparición del dolor generalmente indica un estadio avanzado), impotencia funcional del miembro afectado, hipoestesia, un miembro frío, anomalías en la percepción de los pulsos periféricos,... La viabilidad del miembro afectado está comprometida.

El tratamiento consiste en una fasciotomía inmediata.

Trastornos iónicos

Riesgo de hiperkalemia, hipocalcemia (secundaria a la hiperfosfatemia y a la precipitación de calcio en los tejidos lesionados) y hiperfosfatemia. Estos requieren un monitoreo iónico y electrocardiográfico.

Insuficiencia respiratoria aguda

Debido a hiperventilación que compensa la acidosis metabólica.

Choque hipovolémico

Debido a la hipovolemia resultante del secuestro hidro-sódico muscular, a posibles pérdidas hemorrágicas en caso de trauma y/o a deshidratación secundaria a una posible inmovilización prolongada.

Etiologías

Aunque dominadas por el síndrome de aplastamiento, son lamentablemente innumerables… las principales son :

ISCÉMICAS		Síndrome de Aplastamiento (aplastamiento muscular prolongado)
		Obstrucción arterial aguda
		Trauma muscular
		Drepanocitosis
		Quemaduras
		Síndrome postural (posiciones inadecuadas prolongadas) y cirugías prolongadas
		Hipertermia por esfuerzo
		Agentes convulsivos y crisis epilépticas
		Agitación intensa
DEPENDIENTES DEL SUELO	Fragilidad muscular adquirida	Alcohol
		Heroína, cocaína
		Neurolépticos
		Trastornos hidroeléctricos
		Miopatías inflamatorias adquiridas (polimiositis y dermatomiositis)
	Miopatías hereditarias	Hipertermia maligna
		Miopatías metabólicas
		Miopatías degenerativas (distrofias)
INDEPENDIENTES DEL SUELO	Mecanismos conocidos	Daño mitocondrial: intoxicación por CO
		Daño reticular: cafeína, teofilina, anfetaminas, fenciclidina
		Daño sarcolemmal: agentes reductores de lípidos (estatinas), venenos de serpientes o arañas
	Mecanismos desconocidos	Infecciones bacterianas, virales, parasitarias o fúngicas
DIVERSAS		Estado asmático
		Intoxicación por agua
		Diabetes insípida
		Hipotiroidismo e hipertiroidismo
		Hipotermia

Rhabdomiólisis predominantemente isquémica

El síndrome de aplastamiento (aplastamiento prolongado de la extremidad que conduce a daño tisular, de forma directa y a través de la isquemia) es la principal causa de rabdomiólisis masiva.

Rhabdomiolisis dependiente del terreno

El alcoholismo se encuentra en el 30 al 60% de las grandes series de rabdomiolisis no traumática. Los episodios ocurren típicamente durante una exacerbación transitoria de la intoxicación alcohólica crónica. Podría tratarse de una fragilidad particular del músculo en el alcohólico (miopatía alcohólica por toxicidad directa sobre las membranas musculares?)… cuya higiene de vida lo expone además a factores precipitantes (coma etílico, delirium tremens, crisis epilépticas, desnutrición, infecciones, trastornos iónicos,…).

La heroína (o uno de sus adyuvantes comunes como la estricnina) podría inducir una verdadera miopatía tóxica. La cocaína, por otro lado, tendría un efecto tóxico no específico (isquemia muscular por vasoconstricción, anomalías del metabolismo oxidativo). También se han informado casos de rabdomiolisis durante un síndrome maligno de neurolépticos.

Numerosos trastornos iónicos (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipercalcemia, hiponatremia, acidosis metabólica,…) han sido incriminados en casos de rabdomiolisis. Parece que se trata más de factores que favorecen (perturbación de la homeostasis y debilitamiento de la membrana celular) que de verdaderas etiologías.

Se han reportado excepcionalmente casos de rabdomiolisis complicados por insuficiencia renal aguda en el contexto de dermatomiositis y polimiositis.

La hipertermia maligna es una enfermedad autosómica dominante rara (1 en 100,000 habitantes) del músculo estriado caracterizada por crisis paroxísticas de hipercatabolismo inducidas por ciertos agentes anestésicos (agentes halogenados y succinilcolina) en sujetos aparentemente sanos (miopatía infraclínica). La crisis se caracteriza por taquicardia, hiperpnea, arritmias ventriculares, hipertonía y espasmos musculares, rabdomiolisis, y un aumento de la temperatura corporal de 1 a 2° cada 5 a 10 minutos. El diagnóstico se realiza retrospectivamente mediante biopsia de células musculares expuestas a agentes halogenados. La evolución es rápidamente fatal en ausencia de tratamiento (cese inmediato de los anestésicos, suspensión de la cirugía, dantroleno IV, ventilación en O2 puro, enfriamiento corporal, manejo de arritmias, hidratación y alcalinización IV… traslado a cuidados intensivos una vez estabilizado el paciente). Con un tratamiento rápido y adecuado, la mortalidad se mantiene > 10%.

Otras miopatías hereditarias muy raras pueden estar implicadas: distrofias (Duchenne,…), particularmente tras una anestesia general con succinilcolina, o miopatías metabólicas en situaciones muy particulares (el ayuno para el déficit de carnitina transferasa, el esfuerzo para los déficits en fosforilasa muscular o en fosfofructoquinasa).

Rhabdomiolisis independiente del terreno

Se han reportado casos durante intoxicaciones por CO (afectación de la cadena respiratoria mitocondrial), con cafeína o teofilina o con anfetaminas (afectación del canal de calcio reticular). Los normolipemiantes (¡estatinas!) a dosis terapéuticas, ciertos venenos de serpientes de cascabel o arañas pueden inducir rabdomiolisis por daño a la membrana muscular o al sarcolema.

Numerosos agentes infecciosos (virus, bacterias, parásitos, hongos) pueden, muy raramente, causar rabdomiolisis a través de mecanismos aún indeterminados (acción directa por infección de miocitos? endotoxinas? mediadores inflamatorios? alteración de la microcirculación? autoinmunidad?…). Estos casos ocurren a menudo en un contexto de isquemia, cirugía, trauma o inmunodepresión… Durante infecciones virales, los daños musculares son más frecuentemente difusos o multifocales. Durante infecciones bacterianas, los daños son más frecuentemente locales. Los agentes más implicados son: Influenza, enterovirus, VIH.

Incontables medicamentos han sido implicados en casos de rabdomiolisis, sin que se pueda describir un mecanismo común. La mayoría de los casos ocurren en presencia de factores que favorecen (agitación, convulsiones, deshidratación, inyecciones intramusculares,…).

Varios

Finalmente, diversas situaciones caracterizadas por una alteración de la homeostasis con compromiso del aporte de O2 y nutrientes o de la microvascularización muscular son susceptibles de inducir rabdomiolisis: asma agudo grave, intoxicación por agua, diabetes insípida, hipotiroidismo, crisis tirotoxica,…

Manejo terapéutico - Tratamientos

El manejo es principalmente de soporte:

• Tratamiento etiológico si es posible (ej: aplastamiento de un miembro → eliminar la causa y evaluar la necesidad de cirugía)
• Atención de soporte:
  • Monitoreo simple de 24 a 48 horas en casos de rabdomiolisis no complicada (asintomática y ausencia de trastornos iónicos y deterioro de la función renal)
  • Atención en cuidados intensivos en casos de rabdomiolisis masiva o complicada
  • Expansión del volumen (para prevenir o tratar una insuficiencia renal aguda secundaria): hiperhidratación con cristaloides (infusión IV de NaCl al 0.9% a 1.5 l/hora lo más rápido posible… en ausencia de insuficiencia renal aguda y sujeto a la función cardíaca: mantener al menos 12 l/día durante 2 a 3 días). Uso posible y prudente de agentes vasoconstrictores.
  • Corrección de trastornos iónicos:
    • corregir cualquier hiperpotasemia…! Atención: los medios médicos convencionales son generalmente poco efectivos en casos de hiperpotasemia no controlada por la expansión del volumen → considerar más rápidamente el recurso a hemodiálisis!
    • una hipocalcemia, por su parte, solo debe corregirse (riesgo de agravar la miólisis por precipitación de calcio) si es severa o sintomática
    • una hiperfosfatemia generalmente no requiere corrección.
  • Manejo de otras complicaciones (asistencias orgánicas, fasciotomías,…)
  • Antibióticos empíricos en caso de heridas abiertas o etiología sospechosa de infección
  • En casos de miolisis incontrolables (+++ en rabdomiolisis traumática), se deberá considerar la resección de los tejidos necróticos, o incluso la amputación.

Bibliografía

Longo DL et al., Harrison - Principes de médecine interne, 18e éd., Lavoisier, 2013

Perazella MA et al., Prevention and treatment of heme pigment-induced acute kidney injury (including rhabdomyolysis), UpToDate, 2022

Shefner JM, Causes of rhabdomyolysis, UpToDate, 2022

Shefner JM, Clinical manifestations and diagnosis of rhabdomyolysis, UpToDate, 2022

Vincent JL, Le manuel de réanimation, soins intensifs et médecine d'urgence, 2e éd., Springer, 2007