Aneurismas aórticos torácicos y toracoabdominales

Aneurismas de la aorta torácica y toracoabdominales se definen como dilataciones localizadas que afectan todas las capas arteriales y cuyo diámetro supera en >50% el segmento adyacente o los valores de referencia (variable según la localización). Son tres veces menos frecuentes que los aneurismas de la aorta abdominal y, a diferencia de estos, se encuentran en proporciones iguales en hombres y mujeres, y su frecuencia de descubrimiento aumenta con la edad (máximo entre 60 y 70 años en los países desarrollados). Desafortunadamente, suelen ser asintomáticos o poco sintomáticos fuera de sus complicaciones, y generalmente se descubren de manera incidental o durante una de sus complicaciones.

Su evolución en ausencia de tratamiento o en caso de complicaciones suele ser fatal y la mortalidad sigue siendo alta incluso con el tratamiento adecuado.

Etiologías y Factores de Riesgo

  Consulte el artículo detallado: Aneurismas arteriales

Son las mismas que para cualquier aneurisma arterial. Sin embargo, los aneurismas de la aorta torácica son predominantemente de origen aterosclerótico. Es importante señalar que cualquier caso descubierto en un paciente menor de 50 años o asociado con signos sistémicos o neurológicos inexplicables debe levantar sospechas de un aneurisma inflamatorio, particularmente sifilítico, o de anomalías del colágeno.

Clasificación

Los aneurismas de la aorta torácica se clasifican según su ubicación: aorta ascendente, arco aórtico y aorta descendente (tipo A = por encima de la 6ª costilla, tipo B = debajo de la 6ª costilla, tipo C = A+B), y aneurismas toracoabdominales.

Presentación Clínica

Son generalmente asintomáticos en la etapa no complicada, aunque rara vez pueden causar dolor en la espalda y/o interescapular.

En caso de complicaciones, pueden presentarse los siguientes síntomas:

• Compresión de estructuras vecinas: disfagia, tos, disnea, bronconeumonías, atelectasias, síndrome de Claude-Bernard-Horner, etc.
• Disección o ruptura: dolor intenso, hemoptisis, shock, hemotórax, hematemesis, síndrome medular, muerte súbita, etc.
• Tromboembolismo: déficits neurológicos focales, isquemia de las extremidades, dolor abdominal, etc.
• Insuficiencia aórtica: insuficiencia cardíaca

Evolución Natural y Pronóstico

El aumento del diámetro es muy variable, pero en promedio de 3 a 5 mm por año, y está determinado por el tamaño inicial, la presencia de un trombo parietal y la localización en la aorta descendente. El riesgo de ruptura, el principal factor de mortalidad, depende de la tensión de la pared = Presión x Radio / Grosor de la pared (Ley de Laplace). Los factores de riesgo incluyen:

• Diámetro máximo:
  • El riesgo de ruptura se considera normalmente para diámetros >6 cm (aorta ascendente) o >7 cm (aorta descendente).
  • El riesgo de ruptura se considera para diámetros >5 cm en casos específicos como el síndrome de Marfan.
• La mortalidad de un aneurisma de la aorta torácica considerado en riesgo de ruptura, sin tratamiento, es del 35% a un año y del 80% a los 5 años.
• Aumento rápido del diámetro
• Hipertensión no controlada

Complicaciones

  Consulte el artículo detallado: Disecciones aórticas torácicas

Ver artículos detallados: Disecciones Aórticas Torácicas, Accidentes Cerebrovasculares Isquémicos Arteriales, Infartos Medulares Isquémicos, Infarto Mesentérico, Colitis Isquémica y Angina Abdominal, Isquemia Aguda de las Extremidades Inferiores, Valvulopatías - Insuficiencia Aórtica

• Disección y ruptura aórtica:
  • Estas son las complicaciones más dramáticas y son una emergencia médico-quirúrgica absoluta.
  • Una ruptura aórtica es rápidamente fatal en todos los casos sin tratamiento quirúrgico. Casi el 50% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital. Entre los pacientes operados, el 40-50% fallecerán dentro de un mes postoperatorio.
  • Una disección aórtica no tratada resulta en una mortalidad del 90-95% a un año (principalmente por ruptura). Aproximadamente el 20% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital. Entre los pacientes operados, la mortalidad postoperatoria intrahospitalaria es del 10-30%. La mortalidad entre los sobrevivientes es del 40-50% a un año.
• Tromboembolismos (accidentes cerebrovasculares y medulares isquémicos, infartos renales, infartos mesentéricos, embolias periféricas, etc.)
• Insuficiencia valvular aórtica
• Compresión de estructuras vecinas
• Complicaciones específicas de la etiología subyacente

Exámenes Complementarios

Aparte de una disección (ver manejo de una disección), el trabajo mínimo incluye una ecocardiografía y un examen angiográfico.

• Radiografía de Tórax:
  • Puede sugerir un aneurisma basado en la ampliación del mediastino o del arco aórtico.
  • Este examen es poco sensible y específico, y no está indicado para el cribado o la evaluación diagnóstica.
  • Sin embargo, a menudo es el origen de la mayoría de los aneurismas asintomáticos descubiertos de forma incidental (se debe confirmar con otros tipos de imágenes).
• Ecocardiografía
  • Transtorácica:
    • Buena para evaluar el tamaño, extensión e impacto funcional del aneurisma. No visualiza la aorta descendente.
  • Transesofágica:
    • Mejores resultados y permite la evaluación de la aorta descendente.
• Angio-TC o Angio-RMN:
  • Muy eficaz para estudiar la estructura del aneurisma y los tejidos circundantes. Aunque está menos establecido, el Angio-RMN (no irradiado) tiende a reemplazar al Angio-TC. La elección depende del nivel de experiencia del centro de referencia.
• Angiografía Convencional:
  • Es el mejor examen para evaluar la luz arterial. Sin embargo, sus indicaciones se han vuelto raras (debido al buen rendimiento de alternativas y a la naturaleza semi-invasiva del examen con riesgos de tromboembolias y nefropatías), salvo para tratamientos endovasculares.
• Serología Sifilítica Sistemática en caso de aneurisma de la aorta ascendente
• Otros exámenes (biología, PET-TAC, etc.) son útiles solo para investigación etiológica y deben considerarse según el contexto clínico (paciente joven, antecedentes familiares, signos sistémicos, etc.).

Manejo Terapéutico de Aneurismas No Diseccionados ni Rotos

Indicaciones para tratamiento quirúrgico o endovascular (prótesis o endoprótesis):

• Aneurismas sintomáticos o complicados
• Aneurismas con diámetro >6 cm (>5 cm en el caso de Marfan). Algunos consideran un umbral de 5 cm para la aorta ascendente y 7 cm para la aorta descendente.
• Aneurismas infecciosos

La mortalidad operatoria global es del 10% a 1 mes (+ morbilidad del 10-20%: tromboembolias, lesiones medulares, insuficiencia renal, etc.) y del 50% a 10 años.

Tratamiento etiológico si es necesario (antibióticos, corticosteroides, etc.).

Control estricto de la presión arterial.

Manejo Terapéutico de Aneurismas Diseccionados o Rotos

  Consulte el artículo detallado: Disecciones aórticas torácicas

Esta situación constituye una emergencia médico-quirúrgica absoluta y se aborda en un capítulo especial.

Bibliografía

Black JH et al., Epidemiology, risk factors, pathogenesis, and natural history of thoracic aortic aneurysm and dissection, UpToDate, 2024

Burke CR, Clinical manifestations and diagnosis of thoracic aortic aneurysm, UpToDate, 2024

Burke CR, Management of thoracic aortic aneurysm in adults, UpToDate, 2024

EMC, Traité d'Angéiologie, 2018