Prepararse para la abstinencia alcohólica

El alcoholismo crónico en los países desarrollados representa un problema importante de salud pública debido a sus consecuencias médicas (gastroenterológicas, cardíacas, neurológicas, traumáticas, etc.), sociales (desintegración socio-profesional, delincuencia y criminalidad, institucionalización, etc.) y financieras. Por lo tanto, es de gran importancia. Desafortunadamente, sigue siendo mal detectado, y los pacientes con frecuencia reciben atención médica solo en etapas avanzadas.

Realizar una desintoxicación de alcohol bajo supervisión médica en un alcohólico crónico nunca es una emergencia en sí misma y no es comparable al manejo de la abstinencia alcohólica sin supervisión médica y sus complicaciones. Por lo tanto, es necesario prepararse de antemano y considerar una posible hospitalización si es necesario.

Detectar el Alcoholismo - El "Consumo Problemático"

El consumo de alcohol es común en nuestros países, y no existe un criterio médico claro que defina el alcoholismo, aparte de la definición general de "dependencia". El consumo y sus impactos son a menudo subestimados tanto por los propios pacientes como por sus familiares o médicos. Como resultado, muchos pacientes reciben la atención adecuada solo después de que ocurren complicaciones médicas o sociales, a veces graves, y se ha instalado una dependencia significativa. Idealmente, el tema debería plantearse con el paciente tan pronto como aparezcan "factores de alerta".

Sin embargo, existe un consenso relativo sobre los signos que deberían sugerir un consumo etílico "problemático":

• Factores de Riesgo:
  • Antecedentes familiares de alcoholismo.
  • Entorno precario, aislamiento social-familiar, inactividad, pobreza.
  • Estrés socio-profesional, sobreinversión en el trabajo.
  • Otras dependencias y trastornos psiquiátricos.

• Signos de Alerta:
  • Consumo diario de alcohol o consumos muy elevados puntuales y regulares.
  • Falta de control sobre el consumo, describir el consumo como una "necesidad", pensamientos intrusivos sobre el consumo.
  • Asociación del "bienestar" con el consumo de alcohol.
  • Describir "malestares" en ausencia de consumo el día anterior, aparición de "lagunas mentales" después de beber.
  • Comentarios de terceros sobre el consumo.
  • Preocupación o solicitud de ayuda de familiares o del propio paciente.
• Anomalías biológicas compatibles con alcoholismo crónico sin otra explicación: anemia macrocítica, elevación de GGT, citólisis hepática crónica, etc.
• Complicaciones médicas. Pueden ser "discretas y no específicas" (reflujo gastroesofágico, aumento o pérdida de peso, trastornos del sueño, etc.) o indicar etapas ya avanzadas (síntomas de abstinencia, insuficiencias orgánicas, hemorragias digestivas, deterioro cognitivo, etc.). En todos los casos, requieren manejo.
• Complicaciones sociales. Considerarlo sistemáticamente en casos de problemas familiares, profesionales o sociales.

Preparar la Desintoxicación

En caso de consumo problemático, hablar con el paciente y evaluar su motivación.

Si el paciente no está motivado para la desintoxicación o está en negación:

• Si la solicitud de ayuda proviene de familiares: apoyarlos, aconsejar que hablen tranquilamente con el paciente en ayunas, posiblemente en presencia de un médico, recomendar establecer límites claros y advertir sobre las posibles consecuencias si no se respetan, orientar hacia grupos de apoyo para familiares.
• En todos los casos: apoyo al paciente, explicar las posibles consecuencias sin juicio, orientar hacia estructuras de apoyo según la situación y la apertura del paciente (psiquiatra-psicólogo, "Alcohólicos Anónimos," servicios sociales).
• Si el paciente parece "ambivalente", realizar con él un balance "positivo/negativo" en los aspectos psicosocial, biológico, clínico y de autoestima.
• Proponer suplementación de vitaminas B1-B6 mientras persista el consumo.
  • Idealmente: Befact (contiene vitamina B1 y B6) 1 comprimido/día durante 3 meses/año y Benerva (contiene vitamina B1) o equivalente 1 comprimido/día los otros meses (la vitamina B6 puede tener efectos secundarios neurotóxicos si se toma en cantidades excesivas).
• Reevaluar regularmente el consumo y la motivación a lo largo del tiempo.

Si el paciente está motivado para la desintoxicación:

• Las mismas medidas que en el caso de "no motivado".
• Idealmente, actuar en consulta con un psiquiatra.
• Establecer objetivos con el paciente: ¿reducción del consumo o abstinencia? Favorecer la elección de la abstinencia con un corto período de reducción progresiva para minimizar el riesgo de síndrome de abstinencia. Sea cual sea la elección, desarrollar un plan de acción y seguimiento.
• Construir o fortalecer el apoyo psicosocial.
• Tratamiento pre-desintoxicación durante 2 semanas:
  • Befact Forte 2 comprimidos/día.
  • Reducción progresiva de las cantidades consumidas.
  • Acamprosato (Campral) 3 x 2 comprimidos/día (sin efecto demostrado en el éxito de la desintoxicación pero efectivo para mantener la abstinencia a medio plazo).
  • Evitar, si es posible, benzodiazepinas, neurolépticos y antidepresivos.

El Proceso de Desintoxicación

• Mantener Befact Forte y Campral.
• Introducir benzodiazepinas (por ejemplo, 40 a 120 mg/día de diazepam [Valium] en 4 a 6 dosis durante 5 días, a ajustar, con un máximo de 60 mg/día en régimen ambulatorio, luego reducir 10 mg cada 2 días).
• Preferir trazodona 50 a 200 mg en la noche en caso de insomnio-ansiedad. Otra medicación puede ser considerada bajo consejo psiquiátrico.
• Seguimiento cercano, con especial vigilancia durante las primeras 24 horas.
• Considerar la hospitalización en caso de signos de alerta clínica, deseo del paciente o aislamiento social. Nunca como una emergencia sino planificada, siempre en consulta con un psiquiatra.
• Mantenimiento y Seguimiento Post-Desintoxicación:
  • Mantener Campral o disulfiram (Antabuse), potencialmente un centro de post-cura, seguimiento regular con terapia cognitivo-conductual y rehabilitación psicosocial. Brindar apoyo social si es necesario.

Autor(es)

Dr Shanan Khairi, MD

Bibliografía

EMC, Traité de médecine AKOS, Elsevier, 2018

Hoffman, Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes, Uptodate, 2022

Holt SR, Ambulatory management of alcohol withdrawal, Uptodate, 2022

Pace C, Alcohol withdrawal: Epidemiology, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis, Uptodate, 2022