Síndrome de abstinencia alcohólica

El síndrome de abstinencia alcohólica agrupa las manifestaciones clínicas que ocurren debido a la reducción o cese brusco del consumo de alcohol en un alcohólico crónico. Frecuente, se trata de una emergencia médica relativa.

Elementos de epidemiología y fisiopatología

A diferencia del tabaquismo, que incluye cualquier consumo de tabaco, no existe consenso sobre la definición del alcoholismo crónico. Algunos se basan en la existencia de un consumo diario, otros en un nivel de consumo semanal, otros en la dependencia física o psicológica, y otros en la existencia de consecuencias físicas o psicosociales perjudiciales.

Por lo tanto, tampoco existe consenso sobre la prevalencia del alcoholismo crónico. En cualquier caso, es frecuente, con una prevalencia en la población general en Europa y EE. UU. del 10 al 30% según las definiciones. Es más elevada, del 30 al 40%, entre los pacientes hospitalizados, siendo el alcoholismo crónico un factor importante de morbilidad y mortalidad.

La sintomatología del síndrome de abstinencia alcohólica resulta del hecho de que el alcohol es un depresor del sistema nervioso central con una acción positiva sobre las vías inhibidoras (modulación de la actividad GABA) y una acción negativa sobre las vías activadoras (modulación de la actividad del glutamato).

Aproximadamente el 20% de los síndromes de abstinencia alcohólica se presentan con síntomas "graves". Existe una predisposición genética. Los factores de riesgo para la aparición de síntomas graves son:

• La magnitud del consumo crónico de alcohol.
• La cantidad de alcohol consumida en las 48 horas previas a la abstinencia.
• Antecedentes de crisis epilépticas o delirium tremens durante una abstinencia previa.
• Edad superior a 30 años.
• Presencia de patologías intercurrentes (++ infecciones).

La mortalidad del delirium tremens sin tratamiento es del 30 al 40%. Con tratamiento adecuado, baja al 5%.

Clínica

Las manifestaciones clínicas aparecen entre 6 y 96 horas después del último consumo. Se asocian en grados variables:

• Manifestaciones "leves":
  • Temblor fino de las extremidades, irritabilidad, trastornos del sueño, ansiedad, cefaleas.
  • Falta de apetito, náuseas, vómitos.
  • Hipertensión arterial y taquicardia, palpitaciones, sudoración excesiva.
• Manifestaciones "moderadas a graves" - presentes en el 20% de los síndromes de abstinencia alcohólica:
  • Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas.
  • Crisis epilépticas repetidas (a menudo entre las 12 y 24 horas del inicio de la abstinencia).
  • Arritmias cardíacas.
  • Delirium tremens: "etapa final"
    • Generalmente aparece entre el segundo y cuarto día del inicio de la abstinencia.
    • "Confuso-onírico": confusión, agitación psicomotriz grave, taquipnea, insomnio, alucinaciones, temblores, disartria, trastornos del equilibrio y de la coordinación, midriasis, fiebre, taquicardia, sudoración, deshidratación.
    • Puede evolucionar hacia una alteración de la consciencia hasta el coma alcohólico.
    • Frecuentemente precedido y acompañado por crisis epilépticas.

En caso de convulsiones, alteración del estado de consciencia o noción de caída, siempre hay que descartar otra causa o complicación de la abstinencia (por ejemplo, hemorragia intracraneal post-caída).

Criterios diagnósticos

En la práctica, el diagnóstico de un síndrome de abstinencia alcohólica se basa en un conjunto de argumentos clínicos y anamnesicos. Sin embargo, el DSM-V establece los siguientes criterios:

1. Cese o disminución de un consumo de alcohol "intenso y prolongado".
2. Al menos dos de los siguientes criterios:
   • Hiperactividad autónoma.
   • Temblor aumentado de las manos.
   • Insomnio.
   • Náuseas o vómitos.
   • Alucinaciones transitorias auditivas, visuales o táctiles.
   • Agitación psicomotriz.
   • Ansiedad.
   • Crisis tónico-clónicas generalizadas.
3. La sintomatología causa una disfunción significativa (angustia psicológica, consecuencias sociales, etc.).
4. La sintomatología no se atribuye a otra causa.

Diagnósticos diferenciales y complicaciones

Los diagnósticos diferenciales posibles son numerosos y deben considerarse según la presentación clínica: causas de confusión, temblores, crisis convulsivas, etc. Se debe prestar especial atención al síndrome de Wernicke (tríada clásica de confusión - trastornos del equilibrio - trastornos oculomotores) y a los trastornos metabólicos, particularmente en alcohólicos crónicos. En la práctica, sin embargo, se debe instaurar sistemáticamente una prevención vitamínica adecuada (único tratamiento y prevención del síndrome de Wernicke) ante cualquier síndrome de abstinencia alcohólica.

Las complicaciones potenciales también son numerosas. Las más frecuentes son las hemorragias intracraneales postraumáticas (caídas por confusión, trastornos del equilibrio o convulsiones), las arritmias cardíacas, las neumonías por aspiración y las complicaciones iatrogénicas (infecciones nosocomiales, Wernicke desencadenado por la administración de perfusiones de glucosa o mixtas sin suplementación vitamínica asociada, etc.).

Exámenes complementarios

El diagnóstico es exclusivamente clínico y no requiere ningún examen específico. Sin embargo, para descartar diagnósticos diferenciales y/o complicaciones, se realizan sistemáticamente:

• Biología
• Electrocardiograma (ECG)

Exámenes no sistemáticos pero frecuentemente realizados:

• TAC cerebral - sistemático en caso de caída o ausencia de información sobre las circunstancias de inicio.
• Electroencefalograma (EEG)
• Gasometría arterial
• Radiografía de tórax

Los otros exámenes (punción lumbar, complementos de biología, etc.) solo se justifican caso por caso.

Tratamiento - manejo

Una gestión ambulatoria tras la evaluación médica puede elegirse en ausencia de criterios de gravedad clínica y si el paciente está adecuadamente apoyado socialmente:

• Suplementación vitamínica B1-B6 (Befact 1 a 3 comprimidos/día), mantener una suplementación vitamínica adecuada a distancia.
• Diazepam (Valium) 10 mg 4 a 6 veces/día, máximo 60 mg/día en ambulatorio.
• Seguimiento clínico diario durante al menos 3 días.

La aparición de crisis epilépticas, trastornos del ritmo cardíaco, alteración de la vigilancia, alucinaciones, fiebre, trastornos del equilibrio, o signos inusuales al síndrome imponen una evaluación y manejo hospitalario. En ausencia de signos de gravedad pero en caso de aislamiento social del paciente, también debe considerarse. Manejo en la fase de abstinencia vegetativa o de pre-delirium tremens:

• Diazepam (Valium) 10 mg 4 a 6 veces/día (máximo 120 mg/día), preferentemente oral.
• Vitamina B1 (200 - 500 mg/día IV los primeros 5 días, luego continuidad con Befact PO mínimo 3 meses) - B6 - PP + omeprazol 20 mg/día.
• Prevención habitual de úlcera de estrés y tromboembólica: omeprazol 20 mg/día y clexane 40 mg/día SC.
• Hiperhidratación hasta 3 a 6 l/día, preferentemente con NaCl (0,9%) o mixto.
• Manejo sintomático según la clínica (oxigenoterapia, intubación, ventilación mecánica, benzodiacepinas y anticonvulsivantes IV, antiarrítmicos, haloperidol, antibióticos, etc.).

Cabe destacar que, por regla general, los medicamentos como los antiarrítmicos o los antiepilépticos deben suspenderse a distancia de la abstinencia. En particular, la recurrencia de crisis convulsivas de abstinencia o de intoxicaciones alcohólicas en ausencia de enfermedad epiléptica o lesiones epileptogénicas se previenen mediante una cobertura de benzodiacepinas y no de antiepilépticos (en la práctica, sin embargo, a menudo es difícil determinar la actitud correcta, ya que los pacientes alcohólicos afectados suelen tener lesiones cerebrales postraumáticas potencialmente epileptogénicas).

Autor(es)

Dr Shanan Khairi, MD

Bibliografía

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Holt SR, Ambulatory management of alcohol withdrawal, Uptodate, 2022

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