Pancreatitis crónica

Una pancreatitis crónica es una inflamación crónica del páncreas que evoluciona de manera continua o en brotes, provocando fibrosis y destrucción del parénquima pancreático, seguida de insuficiencia exocrina y posteriormente endocrina.

El alcoholismo crónico es la causa ampliamente dominante. La enfermedad generalmente se presenta después de los 40 años. Su prevalencia es de 50/100,000 habitantes. La mortalidad es del 40 al 50% a los 20 años de evolución.

Elementos de fisiopatogenia y etiologías

La fisiopatogenia de las pancreatitis crónicas aún no se comprende completamente. Sin embargo, hoy en día se reconoce un continuo entre pancreatitis agudas, pancreatitis recurrentes y pancreatitis crónicas. El riesgo de desarrollar una pancreatitis crónica después de una pancreatitis aguda es del 10%.

Cualesquiera que sean los mecanismos de la lesión inicial, todas las pancreatitis crónicas evolucionan hacia el mismo cuadro anatomopatológico y la pérdida de las funciones pancreáticas.

Aunque el alcoholismo es la causa determinante y ampliamente predominante, es común que coexistan varias etiologías o factores de riesgo (particularmente polimorfismos genéticos).

Alcoholismo: 50% a más del 70% de los casos

La duración del consumo generalmente es de 10 a 20 años, y la magnitud del consumo está correlacionada con la gravedad clínica. La supervivencia a 10 años es del 70 al 80%.

Cabe destacar que el tabaquismo se considera un factor de riesgo y de gravedad de las pancreatitis crónicas, especialmente en el caso de las pancreatitis alcohólicas.

Idiopáticas (ausencia de etiología encontrada): 10 a 30% de los casos

Categoría en disminución a medida que se identifican más formas genéticas y las pruebas se vuelven más accesibles.

Diversas - 10 a 30% de los casos

Hiperparatiroidismo, hiperlipidemia, obstructivas, formas hereditarias (fibrosis quística, pancreatitis hereditaria, etc.), autoinmunes, radioterapia, infecciones, etc.

Clínica

Puede deberse a manifestaciones crónicas o a brotes agudos. La evolución se caracteriza primero por una fase asintomática, seguida de crisis inflamatorias agudas recurrentes durante varios años, seguidas por la aparición de insuficiencia exocrina (maldigestión) y luego endocrina (diabetes), con disminución del dolor. La probabilidad de un brote agudo aumenta rápidamente en los primeros años de evolución, alcanzando un nivel del 40% hacia el séptimo año.

• Dolor abdominal con características variables: agudo, a menudo epigástrico transfixiante. Puede instalarse en pocas horas o días, presentarse después de las comidas o tras abuso de alcohol durante días a semanas, fluctuante durante meses o sordo permanente. El dolor revela la pancreatitis en el 70 al 90% de los casos. Sin embargo, está ausente en el 5 al 30% de los casos, según las series, y tiende a atenuarse o incluso desaparecer con la evolución. Cinco años después del inicio del dolor, este ha desaparecido en el 85% de los pacientes.
• Malabsorción (pérdida de peso, esteatorrea, deficiencias vitamínicas) en etapas tardías
• Diabetes insulino-dependiente tardía (30% a 5 años)

Complicaciones

Pseudoquistes y quistes (afectan al 10 al 50% de los pacientes)

Se trata de acumulaciones de jugo pancreático, dentro o a distancia del páncreas.

Los pseudoquistes están limitados por un tejido fibroinflamatorio y/o los órganos vecinos, los quistes por un epitelio. Pueden aparecer durante la evolución crónica o tras un brote agudo.

La edad promedio de aparición es de 45 a 50 años, a menudo 5 años después del inicio clínico. Se distinguen los pseudoquistes necróticos (ubicados preferentemente en la cola del páncreas y cuyas principales complicaciones son: hemorragias, sobreinfecciones, rupturas. Su regresión es posible en las 6 semanas de evolución cuando son únicos) y los pseudoquistes de retención (ubicados preferentemente en la cabeza del páncreas y cuya principal complicación es la compresión del colédoco. Su regresión espontánea es excepcional) que se desarrollan a partir de un quiste ductal.

Clínica: dolor (85%), vómitos (50%), masa abdominal palpable (25%), ictericia (10%). Pueden complicarse con: ruptura, abscesos, infecciones, hemorragias, trombosis portal o esplénica con hipertensión portal, obstrucción digestiva alta, fístulas,… el 20% se resuelve espontáneamente.

El diagnóstico se realiza por ecografía o tomografía computarizada (TC). La CPRM (colangiopancreatografía por resonancia magnética) puede ser útil en la evaluación preterapéutica. Si es necesario, el tratamiento de elección es el drenaje interno (el drenaje externo puede crear una fístula sobreinfectada).

Los pseudoquistes a tratar de inmediato son: infectados, hemorrágicos, presencia de dolor significativo, compresión de un órgano vecino.

Calcificaciones y cálculos pancreáticos

Son muy específicos de la pancreatitis crónica. Su diagnóstico se establece principalmente por tomografía computarizada. La probabilidad de cálculos a los 2 años del diagnóstico de una pancreatitis crónica es del 33%, del 50% a los 4 años y del 85% a los 15 años. El tabaquismo podría ser un cofactor de riesgo para la aparición de cálculos (controvertido).

Compresión de la vía biliar principal (afecta al 30 al 40% de los pacientes)

Puede resultar de una hipertrofia pancreática (por brote agudo o fibrosis) y se manifiesta por: prurito, ictericia, colangitis (raro). Diagnóstico establecido por ecografía, ecoendoscopia o CPRE. En caso de colestasis: eliminar una cirrosis descompensada o una hepatitis alcohólica aguda.

Hemorragias digestivas

Por ruptura de un pseudoquiste o ruptura de una variz gástrica o esofágica (por hipertensión portal segmentaria → compresión o trombosis de la vena esplénica o por cirrosis alcohólica). Una trombosis de la vena esplénica y varices gástricas están presentes en el 10% de los pacientes.

Derrames serosos

Ascitis o derrame pleural por fístula en el contexto de brotes agudos. A veces son reveladores. El líquido es rico en proteínas y amilasa.

Insuficiencias pancreáticas

Endocrina (diabetes) y exocrina (esteatorrea, diarrea, malestar abdominal, maldigestión y pérdida de peso, osteopenia).

Diversos

Pseudoquiste esplénico y ruptura de bazo, estenosis u obstrucción duodenal o pilorobulbar, pseudoaneurismas de las arterias vecinas.

La aparición de un adenocarcinoma pancreático es rara, pero más frecuente en pancreatitis hereditarias (cribado necesario en pacientes de alto riesgo) y/o en caso de continuación de etilotabaquismo.

Exámenes complementarios y diagnóstico

Cualquier dolor abdominal crónico inexplicado en un paciente con antecedentes de pancreatitis aguda debe hacer sospechar una pancreatitis crónica.

El diagnóstico se basa en 3 elementos: fibrosis en el parénquima + calcificaciones (patognomónicas) + anomalías ductales visibles en la imagen. La presencia de insuficiencia exocrina es un argumento adicional, pero de aparición tardía.

• Ecografía y/o tomografía computarizada (la más sensible para las calcificaciones): páncreas irregular, conductos dilatados, calcificaciones, pseudoquiste?
• CPRM: más eficaz que la TC para la evaluación del parénquima, pero menos para las calcificaciones
• Evaluación de las funciones exo- y endocrinas
• La biología generalmente es poco o nada contributiva (la lipasa y la amilasa pueden ser normales, disminuidas o ligeramente elevadas. Es posible un aumento de la bilirrubinemia y de las fosfatasas alcalinas en caso de compresión de las vías biliares).

Dado sus riesgos y el rendimiento de otras pruebas, la CPRE ya no se utiliza para el diagnóstico.

La radiografía no tiene lugar en la evaluación, pero un hallazgo incidental de calcificaciones pancreáticas en una radiografía abdominal debe hacer sospechar el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Úlceras gastro-duodenales y gastritis, litiasis biliar, neoplasia del páncreas, ampuloma de Vater (puede causar pancreatitis crónica obstructiva. Debe considerarse frente a una lesión nodular focal, metástasis hepáticas o una estenosis completa del conducto de Wirsung), brote de pancreatitis aguda (diagnóstico diferencial difícil en caso de pancreatitis crónica no calcificante),...

Tratamiento - Tratamientos

Tratamiento sintomático de los brotes agudos: ver el artículo dedicado a las pancreatitis agudas

Tratamiento médico

• Abstinencia obligatoria de alcohol y tabaco (correlacionada con un aumento de la supervivencia).
• Posible tratamiento etiológico adicional.
• Tratamiento del dolor:
  • Primera opción: AINEs
  • Segunda opción: Opioides débiles (tramadol)
  • Tercera opción: ISRS, antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina, etc.
  • Cuarta opción: Bloqueo del plexo celíaco, tratamientos endoscópicos o quirúrgicos (ver infra)

• Tratamiento de la insuficiencia exocrina: Fraccionamiento de las comidas, reducción de grasas, buena hidratación, sustitución con enzimas pancreáticas ± suplementos vitamínicos.
• Tratamiento de la insuficiencia endocrina: Dieta para diabéticos, insulinoterapia.
• Tratamiento de las complicaciones
• Corregir los trastornos metabólicos (++ los niveles de calcio y vitamina D, cuyas alteraciones son un marcador de evolución desfavorable).

Tratamiento endoscópico (CPRE)

• Esfinterotomía endoscópica pancreática
  • Drenaje nasopancreático o mediante prótesis en postoperatorio
• Dilatación, perforación o intubación de las estenosis canaliculares
  • No hay consenso sobre la duración de la intubación (de 2 meses a 1 año). Sin embargo, las prótesis plásticas suelen obstruirse en 4 a 6 meses… algunos autores dejan la prótesis y solo la reemplazan una vez que está obstruida… pero esto conlleva el riesgo de complicaciones graves…
  • Complicaciones tempranas: Pancreatitis aguda (5 a 40% de los casos, ++ pancreatitis edematosa de rápida resolución), (abscesos pancreáticos, colangitis)
  • Complicaciones tardías: Migración de la prótesis (5%), oclusión (constante a largo plazo), lesiones canaliculares (20 a 80%, pero la mitad regresan 4 meses después de la retirada de la prótesis)
• Extracción de cálculos pancreáticos (tras esfinterotomía y dilatación de las estenosis)
  • La litotricia extracorpórea aumenta el éxito.
• Drenaje endoscópico de quistes y pseudoquistes sintomáticos o complicados (tras esfinterotomía)
  • Transpapilar
    • Colocación de un drenaje nasopancreático/prótesis
  • Por quistogastrostomía/duodenostomía
    • Colocación de una prótesis de doble cola de cerdo o drenaje nasoquístico (si el líquido está infectado/desechos necróticos).
  • Drenaje promedio de 2 meses según el seguimiento radiológico de la desaparición del pseudoquiste.

• Ecoendoscopia intervencionista
  • Principalmente para quistes que no abultan en la luz digestiva.

Tratamiento quirúrgico

Indicación posible en caso de complicaciones o dolores no controlados por tratamiento médico o endoscópico:

• Derivaciones
  • Anastomosis Wirsungo-gástrica o yeyunal
  • Anastomosis colecodo-duodenal o yeyunal
  • Anastomosis gastro-yeyunal
  • Anastomosis quisto-duodenal, gástrica o yeyunal
• Resecciones pancreáticas:
  • Duodenopancreatectomía cefálica
  • Esplenopancreatectomía

Bibliografía

EMC, Traité de Gastro-entérologie, Elsevier, 2018

Forsmark SE et al., Etiology and pathogenesis of chronic pancreatitis in adults, UpToDate, 2023

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Hawkey CJ et al., Textbook of clinical Gastroenterology and Hepatology, 2d edition, Wiley-BlackWell, 2012