Pancreatitis aguda

Una pancreatitis aguda es una inflamación aguda del parénquima pancreático, y aproximadamente el 15% de los casos ocurren en un contexto de pancreatitis crónica. Su incidencia es de aproximadamente 10 casos por cada 100,000 habitantes al año, ocurriendo principalmente entre los 30 y 70 años, y en el 60% de los casos en hombres.

Sus dos principales etiologías son las litiasis biliares (aproximadamente el 50% de los casos) y el alcoholismo (alrededor del 20 al 30% de los casos). Representa una de las principales urgencias abdominales, con una mortalidad global del 5 al 10%.

Elementos de fisiopatología y etiologías

El mecanismo de las pancreatitis agudas sigue siendo poco conocido. Mecanismos etiopatogénicos generales sugeridos:

• Alteración del funcionamiento de las células acinares → destrucción → liberación de enzimas activadas secundariamente.
• Obstrucción ductal con reflujo de bilis → aumento de la presión intraductal → efusión de enzimas desde los conductos hacia el espacio intersticial y activación secundaria.
• Agravamiento de las lesiones a través de alteraciones en la microcirculación vascular, fenómenos inflamatorios, translocaciones bacterianas, estrés oxidativo y complicaciones sistémicas.

Litiasis biliares (40 a 70% de los casos)

Del 3 al 10% de los pacientes con litiasis biliares desarrollarán una pancreatitis aguda. Su pronóstico es mejor que el de las pancreatitis alcohólicas.

Alcoholismo (20 a 30% de los casos, en aumento)

El 10% de los alcohólicos crónicos desarrollarán una pancreatitis aguda. El tabaquismo es un factor de riesgo adicional.

Diversos

Hipertrigliceridemia, iatrogénicas (post CPRE, 6-mercaptopurina, aminosalicilatos, sulfonamidas, diuréticos, valproato, tetraciclinas, corticosteroides, azatioprina, etc.), traumas abdominales, hipercalcemia, infecciones, isquemia (vasculitis, shock, embolias, etc.), autoinmunes, otras causas de obstrucción biliar.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece en la práctica clínica mediante la combinación de dolor abdominal agudo y un nivel sérico de lipasa superior a tres veces el límite normal, o por anomalías características en la imagen (TC con PCI, RM o ecografía).

• Dolor abdominal (aliviado por analgésicos) en el cuadrante superior izquierdo, transfixiante, en forma de puñalada, a veces epigástrico en barra pero frecuentemente difuso. Posiblemente acompañado de vómitos (50%), íleo, disnea, shock (10%), oligo o anuria, alteraciones de la conciencia, hipovolemia, hipocalcemia, trastornos de la coagulación, etc.
  • Del 10 al 15% de las pancreatitis agudas son fulminantes.
  • ¿Historia de litiasis o alcoholismo?
• Lipasa superior a 3 veces el límite normal, con un aumento dentro de las 12 horas y regreso a la normalidad en 3 a 10 días.
  • La elevación de la amilasa superior a 3 veces el límite normal también se usa a veces, pero es poco sensible y especialmente poco específica (parotiditis, litiasis biliar, lesiones intestinales, insuficiencia renal, etc.). Sin embargo, puede ser útil en la evaluación etiológica.
  • La elevación de las enzimas pancreáticas puede ser menor en caso de insuficiencia renal o en un brote agudo sobre una pancreatitis crónica subyacente.
• TC con PCI: papel diagnóstico (en caso de duda) y, sobre todo, pronóstico (clasificación de Balthazar, más de 48 horas después del inicio del dolor). Alternativas: RM (menos disponible), ecografía (menos sensible).
• Tripsinógeno-2 (prueba urinaria):
  • Elevación temprana (12 horas), regreso a la normalidad en 3 días
  • Valor predictivo negativo del 99% → especialmente útil para excluir una pancreatitis aguda.

• La elastasa (heces) es el marcador con la elevación más temprana, pero su medición no está ampliamente disponible en la práctica rutinaria.

El diagnóstico diferencial es el de un dolor abdominal agudo.

Marcadores de gravedad

Evaluación clínica (complicaciones: infección, fístula, pseudoaneurisma, trombosis venosa, ascitis, derrame pleural, insuficiencia multiorgánica, pseudoquistes, hemorragia, desnutrición) y anamnesis.

Puntuaciones de factores de riesgo (pero válidas para un breve período: 48 horas y complejas):

• Glasgow, Apache II, etc.
• Puntuación de Ranson (gravedad de una pancreatitis aguda): 11 puntos (puntuación < 3 puntos: benigna; 3 a 5 puntos: moderada (mortalidad del 10 al 20%); > 5 puntos: grave (mortalidad del 50%)).
  • 1 punto por cada uno de estos factores al ingreso:
    • 55 años
    • Leucocitosis > 16,000/mm³
    • Glucemia > 2 g/L (11 mmol/L)
    • LDH > 350 UI/L
    • ASAT > 250 UI/L
  • 1 punto por cada uno de estos factores a las 48 horas:
    • Disminución del hematocrito > 10%
    • Elevación de la urea > 1.8 mmol/L
    • Calcemia < 80 mg/L (2 mmol/L)
    • PaO2 < 60 mmHg
    • Déficit de bases > 4 mmol/L
    • Retención de líquidos estimada > 6 L
• La PCR es un marcador poco específico pero muy sensible, y sin duda el mejor y más accesible de los marcadores de gravedad de una pancreatitis aguda. Forma benigna si < 15 (para un valor normal < 1) a las 48 h, grave si > 150 mg/L.
• Un grado de Balthazar (establecido por TC con PCI) D o E en el tercer día está correlacionado con una mortalidad aumentada (10% sin infección abdominal, 30% con infección abdominal, en comparación con el 1% en los grados A a C).
  • A: páncreas de aspecto normal
  • B: hipertrofia pancreática o contornos irregulares
  • C: infiltración de la grasa peripancreática, hipertrofia y heterogeneidad del páncreas
  • D: flemón o colección única = pancreatitis exudativa
  • E: flemones, colecciones múltiples y/o gas intra o peripancreático

• El TAP (péptido activador de la tripsina) es un buen indicador de gravedad y puede detectarse precozmente en la orina, pero su acceso en la práctica rutinaria es limitado.
• Las IL-23, 6 y 8 siguen siendo objeto de debate.
• Elastasa, poco accesible en la práctica rutinaria.
• Signos biológicos o clínicos de insuficiencia orgánica: creatinina > 170, TAS < 90, PaO2 < 60, Glasgow < 13, Plaquetas < 80,000/mm³, etc.

Evaluación etiológica

Las etiologías alcohólicas y biliares representan el 80% de las causas de pancreatitis agudas. El 10% son "idiopáticas", pero antes de concluir con esta falta de conocimiento, también se deben excluir las causas obstructivas, metabólicas, disfunciones del esfínter de Oddi, iatrogénicas, genéticas, traumáticas, autoinmunes o infecciosas. No se debe perder de vista que "el alcoholismo" es común en nuestra sociedad, y que las pancreatitis con otra etiología suelen aparecer en un contexto "calificado de alcohólico". ¡No etiquetar demasiado rápido a los pacientes!

La evaluación etiológica básica incluirá:

• Ecografía vesicular, TC, RM/CP ± EE.
• Medición de transaminasas al ingreso, CDT, calcemia y triglicéridos.
• Diversos según la clínica y la anamnesis.

Etiología alcohólica

• El CDT (transferrina deficiente en carbohidratos) es el mejor marcador de un alcoholismo crónico.

• VGM (muy baja sensibilidad, buena especificidad), GGT (baja sensibilidad, mediocre especificidad), una elevación de GOT > GPT sugiere un origen alcohólico.
• Prueba de abstinencia.

• Algunos piensan que una pancreatitis aguda alcohólica solo puede ocurrir en un contexto de pancreatitis crónica alcohólica (discutido), por lo que se debe seguir al paciente, especialmente en caso de recurrencias.

Etiología biliar

• La elevación temprana (vuelve a la normalidad en 48 horas) de GOT y GPT es un buen marcador de etiología litiásica biliar. Un GPT > GOT sugiere un origen biliar.
• El puntaje de Blamey proporciona una puntuación de 0 a 5, que corresponde a una probabilidad del 0 al 100% de una etiología litiásica:
  • Edad > 50 años
  • Sexo femenino (2 mujeres por cada hombre)
  • ALP > 300 UI/L
  • ALT (GPT) > 100 UI/L = 3x el valor normal = criterio mayor.
  • Amilasemia > 4000 UI/L

• Para demostrar una etiología litiásica:
  • La ecoendoscopia sigue siendo el examen de referencia.
  • La IRM/TC puede ser útil, aunque menos sensible.
  • Si no están disponibles, se debe realizar una ecografía en las primeras 24 horas (para evitar ser engañado por la formación de lodo) y repetirla si es negativa. Se realizará una CPRE urgente si se sospecha colangitis. En caso de ecografía negativa, se realizará una ecoendoscopia posteriormente.

Etiología autoinmune

Principalmente afecta a personas entre los 30 y 40 años.

Un análisis biológico puede revelar:

• Un aumento de las gamma-globulinas.
• Un aumento de IgG4 (más específico) pero con bajo valor predictivo positivo (no para screening, muy útil para el seguimiento).
• La presencia de diversos autoanticuerpos (en el 24% de los casos).
  • Anticuerpos antinucleares, etc.
  • La presencia de autoanticuerpos contra anhidrasa carbónica está fuertemente correlacionada con la presencia concomitante del síndrome de Sjögren.

La imagenología muestra típicamente conductos pancreáticos irregulares con múltiples estenosis y un páncreas aumentado de tamaño (forma colestática)... sin embargo, la forma a veces puede ser seudo-tumoral, en cuyo caso se requiere un diagnóstico diferencial complejo.

La histología puede ser necesaria.

Una vez hecho este diagnóstico, se debe buscar la presencia de:

• Otra patología autoinmune: Sjögren, CU, Crohn, etc.
• Diabetes (asociación en casi el 50%).

El tratamiento se basa en corticosteroides y, si es necesario, inmunosupresores.

Otras etiologías obstructivas

• ¡Los cánceres y displasias pancreáticas deben identificarse absolutamente! La pancreatitis aguda suele ser el primer signo, y si la etiología se detecta tempranamente, será posible un tratamiento curativo para estos cánceres, que generalmente tienen un pronóstico muy pobre.

• Tumores benignos.
• Calcificaciones y lesiones quísticas.

En todos los casos, la identificación de tal masa requerirá una biopsia... porque incluso una lesión quística o calcificada en la imagen puede revelar una neoplasia en la histología.

El CA 19-9 es un marcador tumoral pancreático de baja sensibilidad (el 10% de la población es incapaz de sintetizarlo, a menudo negativo para tumores pequeños, etc.) y poco específico (otras patologías pancreáticas, otros tumores, cirrosis, colestasis, litiasis, diabetes, etc.) → sin utilidad diagnóstica pero con interés para el seguimiento y pronóstico.

Causas metabólicas

• Hipercalcemia > 3 mmol/L
• Hipertrigliceridemia > 10 mmol/L
  • Tóxico por sí mismo
  • Puede ser secundario a otra causa de pancreatitis
• Alcoholismo
• Diabetes descompensada
• Iatrogénica (β-bloqueadores, antiproteasas, etc.)

Disfunción del esfínter de Oddi

Ocurre principalmente después de la colecistectomía. Causa de pancreatitis agudas recurrentes. Se manifiesta por dolor biliar/pancreático + pruebas hepáticas alteradas + dilatación de las vías biliares. Se puede utilizar la clasificación de Milwaukee. El diagnóstico se basa en la manometría/gammagrafía biliar (ambos exámenes pueden causar… pancreatitis). El tratamiento consiste en esfinterotomía endoscópica.

Causas iatrogénicas

Muchos medicamentos están implicados: azatioprina, 6-MP, mesalazina, antirretrovirales, valproato, salicilatos, IEC, asparaginasa, cimetidina, corticoides, danazol, ergotamina, estrógenos, furosemida, mercaptopurina, metildopa, metronidazol, nitrofurantoína, pentamidina, ranitidina, sulfasalazina, tetraciclinas, tiazidas, etc. El diagnóstico de pancreatitis medicamentosa es generalmente difícil y, desafortunadamente, se establece observando la mejora después de la exclusión del medicamento sospechoso y la recurrencia tras su reintroducción. La radioterapia, la CPRE y la nutrición parenteral también son etiologías ocasionales.

Etiologías genéticas

• Autosómicas recesivas:
  • CFTR (fibrosis quística), SPINK1, déficit de α-1-antitripsina
    • Sin historia familiar, no siempre con manifestaciones pulmonares
• Autosómicas dominantes:
  • PRSS1 (medir tripsinógeno catiónico)
    • Generalmente comienza en la infancia.

Etiologías traumáticas

El contexto generalmente es evocador e implica principalmente a niños.

Etiologías infecciosas

Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, micobacterias, micoplasmas, brucelosis, Yersinia, Ascaris, microsporidios, coxsackievirus, CMV, EBV, echovirus, hepatitis A/B/C/E, VIH, paperas, rubéola, varicela, enterovirus, adenovirus, etc. En caso de duda, se realizarán serologías.

Manejo terapéutico - Tratamientos

Medidas generales: manejo de las complicaciones, corrección de los trastornos metabólicos y iónicos.

Formas benignas (= edematosas no necróticas, 70 a 80% de los casos)

• Ayuno
• Rehidratación intravenosa masiva, ++ 3 a 4 litros de solución G5-NaCl 0.45% (tercer espacio).
• Aspiración y sonda nasogástrica si hay íleo paralítico o vómitos incoercibles.
• Analgésicos: paracetamol IV +- morfínicos: 10 mg de morfina IV por litro de perfusión o petidina (Dolantina) 50 a 100 mg IV cada 2 a 6 horas o...
  • Los morfínicos se evitaban clásicamente debido a un supuesto efecto sobre el esfínter de Oddi. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado un efecto negativo en la evolución de la pancreatitis aguda → no dudar en recurrir a ellos en caso de dolor no controlable (cada vez más se recurre directamente a la morfina en caso de insuficiencia del paracetamol).
• Realimentación progresiva (azúcares y luego lípidos y proteínas) en las 48 horas en ausencia de dolor, máximo en 10 días.
• CPRE (con papilotomía, "perforación" y extracción del cálculo) con litotricia extracorpórea si es necesario dentro de las 24-(48) horas en caso de pancreatitis biliar. A considerar de urgencia si hay colangitis o ictericia obstructiva.

Los criterios de ingreso en UCI son: pancreatitis grave, FC > 150/min o < 40/min, PAS < 60 mmHg o PAD > 120 mmHg, FR > 35/min, natremia < 110 o > 170 mmol/L, kalemia < 2 o > 7 mmol/L, PaO2 < 50 mmHg, pH < 7.1 o > 7.7, calcemia > 15 mg/dL, glucemia > 800 mg/dL, anuria, coma.

Formas necrótico-hemorrágicas (~20 a 30% de los casos)

Lo mismo que arriba +:

• Ingreso en UCI + catéter de Swan-Ganz.
• Aumento al 140% de las necesidades calóricas.
• Mantener siempre la nutrición enteral (sonda en sitio gástrico o yeyunal) (mantiene el flujo digestivo, minimiza el riesgo de infección, etc.) si es posible.
• Antibióticos solo en caso de infección documentada, importantes comorbilidades, signos de sepsis o necrosis > 30% en TC y CRP > 15.
• Considerar antibioterapia profiláctica (ej: imipenem 4 x 500 mg/día durante 7 a 10 días si hay necrosis en TC a los 3 a 5 días con deterioro clínico a pesar de un buen tratamiento de soporte).
• Drenar los focos de necrosis a las 4 a 6 semanas (dar tiempo para que la necrosis se licue y se recolecte) o de manera urgente en caso de dolor sever

Evolución natural y complicaciones

Una pancreatitis aguda puede presentarse como:

• Edematosa
  • Evolución hacia una colección líquida aguda (dentro del mes)
    • Resolución
    • Evolución hacia un pseudoquiste
      • Infectado
      • Estéril

• Necrosante
  • Evolución hacia una colección líquida aguda (dentro del mes)
    • Resolución
      • Evolución hacia un pseudoquiste
        • Infectado
        • Estéril
  • Evolución hacia una colección post-necrótica (dentro del mes)
    • Evolución hacia un pseudoquiste
      • Infectado
      • Estéril
    • Evolución hacia una necrosis organizada
      • Infectada
      • Estéril

Infecciones

Las pancreatitis agudas con necrosis se complican en el 30 al 50% de los casos con una infección de la necrosis, de las cuales la mitad ocurre dentro de los 15 días, pero a veces solo dentro de los 2 meses. La sintomatología es inespecífica (la fiebre y la leucocitosis pueden atribuirse a un SIRS), pero se debe estar alerta ante fiebre, hematocrito < 35%, exceso de bases < 4 mmol/L, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 < 30 mmHg, albuminemia < 30 g/L, plaquetas > 450,000/mm³, un aumento brusco en la puntuación de Ranson o de la CRP, insuficiencia orgánica, deterioro general, etc., en un paciente con necrosis significativa en la tomografía (que también, raramente, puede presentar signos tardíos como burbujas de gas en la necrosis). El diagnóstico se basa en la punción con aguja fina de la colección bajo guía ecográfica o tomográfica → examen directo y cultivos (incluyendo hongos en caso de terapia antibiótica previa).

Complicaciones digestivas locales

• Infartos mesentéricos y cólicos: excepcionales pero temibles (20% de gangrenas y perforaciones).
• Complicaciones vasculares (hemorragia por pseudoaneurisma o pseudoquiste, hemorragias digestivas significativas).
• Trombosis venosas (mesentérica, porta, etc.).
• Fístulas pancreáticas (ascitis, derrame pleural): 10%.
• Necrosis subcutáneas.

Complicaciones sistémicas

• SIRS (liberación rápida de mediadores inflamatorios), sepsis (fase más tardía), fallo multiorgánico, shock séptico o hipovolémico, SDRA e insuficiencia renal (¡80% de mortalidad!).

Complicaciones funcionales

• Insuficiencia endocrina (hiperglucemia hipoinsulínica) y exocrina variables.

Pseudoquistes (líquido pancreático rodeado de una pared fibrosa, sin necrosis)

Secundarios a la ruptura del conducto pancreático, ocurren en el 10 al 25% de los casos de pancreatitis aguda necrosante. Si son sintomáticos (dolor abdominal, pérdida de peso, masa palpable) y no se resuelven espontáneamente (++ si > 5 cm): tratamiento a distancia por endoscopia, radioterapia o cirugía. Complicación: ruptura del pseudoquiste.

Diversos

• Puede ocurrir una diabetes (definitiva).
• La insuficiencia exocrina es constante durante la crisis, pero generalmente se resuelve. Realizar exploraciones funcionales si persisten.
• Buscar anomalías ductales en caso de pancreatitis aguda recurrente inexplicada.
• Fístulas → tratamiento médico o endoscópico, quirúrgico en caso de fracaso.

En resumen…

• Se debe considerar un diagnóstico de pancreatitis aguda en primera instancia en caso de dolor abdominal con lipasas > 3 veces el valor normal.
• Al ingreso: mínimo = dosificación de la lipasa, transaminasas, calcio+ y triglicéridos + realización de una ecografía.
• Se debe realizar una tomografía > 48 horas desde el inicio del dolor para evaluar la severidad o inmediatamente en caso de duda diagnóstica o signos de complicaciones.
• La CRP (> 15 mg/dL = moderada, > 120 mg/dL = severa, con un valor normal < 1) es el mejor marcador de gravedad a las 48 horas del inicio de los síntomas.
• Se debe considerar una etiología biliar si ALT (GPT) > 3 veces el valor normal.
• Se debe considerar una etiología autoinmune si IgG4 > 280 mg/dL.
• Para el alivio del dolor, preferir paracetamol +/- morfina si es necesario.
• Se debe realizar una CPRE dentro de las 24 a 48 horas en caso de etiología biliar.
• Fuera de una infección documentada, la terapia antibiótica no está justificada. Sin embargo, se puede discutir en casos de pancreatitis aguda necrosante con deterioro clínico a pesar de un tratamiento bien llevado.

Bibliografía

EMC, Traité de Gastro-entérologie, Elsevier, 2018

Hawkey CJ et al., Textbook of clinical Gastroenterology and Hepatology, 2d edition, Wiley-BlackWell, 2012

Vege SS, Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis, UpToDate, 2023

Vege SS, Etiology of acute pancreatitis, UpToDate, 2023

Vege SS, Management of acute pancreatitis, UpToDate, 2023

Vege SS, Pathogenesis of acute pancreatitis, UpToDate, 2023

Vege SS, Predicting the severity of acute pancreatitis, UpToDate, 2023