Aneurismas aórticos abdominales (AAA)

El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es una dilatación que afecta todas las capas de la pared arterial con un diámetro anteroposterior superior a 35 mm en hombres y superior a 30 mm en mujeres (algunos consideran un límite de 30 mm independientemente del sexo). La prevalencia es ~1% en hombres de 55 a 64 años, y aumenta entre un 2 y un 4% cada 10 años. Según diferentes series, está presente en 3 a 8 hombres por cada mujer, y es ligeramente más común entre las etnias caucásicas. Generalmente es asintomático o mínimamente sintomático, y suele descubrirse de manera incidental. Su manejo varía según los casos, desde una simple vigilancia y tratamiento de los factores de riesgo para prevenir su desarrollo, hasta la reparación quirúrgica o endovascular. Sus complicaciones suelen ser graves. La localización preferente es infrarrenal (con extensión a las arterias ilíacas en hasta el 50% de los casos), lo que presenta el mayor riesgo de complicaciones.

Etiologías y Factores de Riesgo

  Consulte el artículo detallado: Aneurismas arteriales

Las causas son las mismas que para cualquier aneurisma (ver capítulo específico). Sin embargo, el AAA es mayoritariamente de origen aterosclerótico.

Clínica y Circunstancias del Descubrimiento

• La mayoría son asintomáticos o con pocos síntomas, a veces descubiertos de forma incidental:
  • Imagenología por patologías digestivas, urinarias o lumbares
  • Palpación abdominal: masa pulsátil expansiva (que empuja las manos con cada sístole, muy sugestivo), a veces con soplo; signo de De Bakey (posibilidad de deslizar el borde de la mano entre el polo superior de la masa y el reborde costal = aneurisma infrarrenal++)
• Sintomáticos en caso de complicaciones, ver más abajo
• Presentación particular de los AAA inflamatorios (formación de fibrosis perianeurismática que puede extenderse a los órganos vecinos y/o envolver segmentos aórticos no aneurismáticos):
  • Dolor abdominal o lumbar, pérdida de peso, anorexia, deterioro del estado general, fiebre, cólicos nefríticos, edema en las extremidades inferiores

La mayoría de los casos se descubren incidentalmente o cuando ocurren complicaciones (++ durante una rotura). Sin complicaciones, pueden (++ en casos de rápido crecimiento) causar síntomas leves y no específicos (dolor abdominal, lumbosacro, trastornos urinarios), lo que puede llevar al médico erróneamente hacia un estudio lumbar o digestivo.

Evolución Natural

• El aumento del diámetro es muy variable (variabilidad individual + según el diámetro inicial), pero en promedio es de ~2,5 mm/año.
• El riesgo de rotura depende de la tensión de la pared = Presión x Radio / grosor de la pared (Ley de Laplace). Los factores de riesgo son:
  • Diámetro máximo:
    • 40-49 mm → 1,3%/año
    • 50-59 mm → 5-10%/año
    • 60-69 mm → 10-20%/año
    • 70-79 mm → 20-40%/año
  • Aumento rápido del diámetro (riesgo significativo si es >5 mm/6 meses)
  • Hipertensión arterial no controlada

Rotura del Aneurisma de la Aorta Abdominal

Es una complicación temida que puede ocurrir de manera espontánea o tras un trauma o esfuerzo mínimo, y puede presentarse en varias formas:

• Fisura ("pre-rotura") y disección → dolor lumbar agudo, hemodinámica estable, masa pulsátil dolorosa... una clínica poco específica que suele llevar a un diagnóstico incorrecto hasta que se produce una verdadera rotura.
• Rotura retroperitoneal → dolor lumbar agudo, masa pulsátil en la palpación, hipotensión y taquicardia (a veces transitoria) antes de la aparición de un colapso → mortalidad global ~50%
• Rotura intraperitoneal o en un órgano hueco (raro, duodeno, intestino delgado, colon, vena cava inferior) → generalmente se presenta con muerte súbita o colapso severo y rápido → mortalidad global >90%

En general, la mortalidad de una rotura de AAA es cercana al 100% en ausencia de tratamiento adecuado y (cuando el paciente es admitido con vida en urgencias) es del 20 al 50% con una intervención adecuada.

Compresión de Órganos Vecinos

• Compresión de la vena cava inferior → edema en las extremidades inferiores, trombosis en casos excepcionales
• Compresión de los uréteres → dolor lumbar, trastornos urinarios, cólicos nefríticos

Tromboembolias

Ver el artículo detallado: Infarto mesentérico, colitis isquémica y angina abdominal

Ver el artículo detallado: Isquemia aguda de las extremidades inferiores

Dependiendo del sitio: "síndrome del dedo azul", isquemia de una extremidad inferior, infartos renales, infartos mesentéricos, etc.

Patologías Asociadas

Dependen de la etiología subyacente. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, están relacionadas con enfermedades ateroscleróticas. Además, se asocia un aneurisma poplíteo en el 15% de los pacientes con AAA.

Exámenes Complementarios y Manejo de los Aneurismas de la Aorta Abdominal no Complicados

Manejo AAA

La tasa de mortalidad de la reparación quirúrgica convencional es baja (~4-8%) y las complicaciones (pseudoaneurismas, infecciones o trombosis de la prótesis) son raras. La tasa de mortalidad del tratamiento endoluminal es del 1,4% y las complicaciones son aún más limitadas. Sin embargo, el costo es más alto, los datos a largo plazo aún son limitados, y las restricciones anatómicas (contraindicaciones en caso de un cuello demasiado corto, tortuosidades ilíacas o aórticas) son significativas.

El uso de β-bloqueantes ha demostrado ser eficaz en pacientes con síndrome de Marfan. Su administración en otros pacientes que no reciben tratamiento quirúrgico sigue siendo un tema de debate.

Se debe aplicar tratamiento etiológico específico cuando sea necesario.

Dependiendo de la causa subyacente, deben investigarse las patologías asociadas. Se justifica sistemáticamente una ecografía para buscar aneurismas poplíteos.

El esquema anterior es, por supuesto, solo una propuesta que debe adaptarse a las prácticas del centro de referencia. Algunos consideran un diámetro de 50 mm como el umbral para la intervención. Después de una intervención no complicada, se recomienda un control angiográfico a 1, 6 y 12 meses, y luego una vez al año.

Manejo de AAA rotos

Una ruptura de AAA constituye siempre una emergencia quirúrgica (prótesis de Dacron) o endovascular según el grado de experiencia del centro hospitalario. Generalmente, se requiere realizar una atención de apoyo prequirúrgica (desafío de fluidos y transfusiones en caso de shock hemorrágico, sin exceder los 70 a 80 mmHg de PAM; dar prioridad a los β-bloqueantes y evitar los vasodilatadores directos en caso de hipertensión, siguiendo el modelo de las disecciones de la aorta torácica). Aprovechar este tiempo para confirmar el diagnóstico mediante ecografía antes de proceder con la intervención.

Bibliografía

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Dalman RL et al., Overview of abdominal aortic aneurysm, 2024

Jim J, Clinical features and diagnosis of abdominal aortic aneurysm, UpToDate, 2024

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