Vasculitis del sistema nervioso central

Las vasculitis del sistema nervioso central constituyen un grupo heterogéneo de condiciones caracterizadas por lesiones inflamatorias de las paredes de los vasos en el sistema nervioso central. Sus etiologías son diversas, su presentación clínico-radiológica es polimórfica y su diagnóstico, que requiere exámenes (semi)invasivos, es desafiante.

El diagnóstico diferencial más complicado es el de la angiopatía cerebral reversible aguda ("angiitis espástica"), especialmente para las vasculitis primarias del sistema nervioso central (ausencia de signos extra-neurológicos).

Generalidades

Orientación clínica y diagnóstica

Clínica polimórfica: déficits focales, convulsiones parciales o generalizadas, afectación de nervios craneales, ataxia, alteraciones visuales, signos de encefalopatía difusa y alteración de la vigilia, dolores de cabeza, signos meníngeos,…

Menos comúnmente: signos medulares aislados (10-15% de los casos), síndrome de cola de caballo o simple dolor radicular (inflamación del saco dural), accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos,…

El inicio puede ser (sub)agudo o crónico, y la evolución es igualmente variable…

Sin embargo, algunas presentaciones son particularmente sugestivas:

• Accidente cerebrovascular en un sujeto joven con LCR inflamatorio
• Múltiples déficits focales con dolores de cabeza
• Accidentes cerebrovasculares recurrentes a intervalos cortos sin etiología embólica
• Déficits focales progresivos rápidamente sin explicación tras el estudio estándar
• Mielopatía fluctuante crónica sin explicación tras el estudio estándar

La sugerencia diagnóstica es, por tanto, particularmente difícil para las vasculitis primarias del SNC (ausencia de signos extra-neurológicos, excepto por fiebre, artralgia o astenia posibles).

Las vasculitis secundarias generalmente presentan menos problemas diagnósticos: historia de uso de medicamentos o abuso de drogas, aparición tardía de signos neurológicos en el curso de una infección o enfermedad sistémica,… Algunas vasculitis infecciosas (p. ej., post-zóster, tuberculosis) pueden, sin embargo, desarrollarse muy tarde fuera de cualquier contexto febril con o sin manifestaciones extra-neurológicas.

La presencia de sintomatología sistémica o una historia de enfermedad sistémica en ausencia de causas iatrogénicas y contexto infeccioso siempre debe sugerir una enfermedad sistémica con afectación del SNC.

Algunas presentaciones son muy sugestivas:

• Signos neurológicos + dolores de cabeza inexplicables en un paciente mayor de 60 años → ¿Enfermedad de Horton?
• Corea o episodio psicótico en una mujer joven → ¿LES?
• Rombencéfalo → ¿Behçet?

Exámenes complementarios

Biología

Sin interés para las vasculitis primarias del SNC (VSG moderadamente elevada en 1-2/3 de los casos). Puede proporcionar elementos a favor de enfermedades sistémicas o infecciosas (hemato-CRP, VSG, ANA, ANCA, FR, serologías para VIH/Borrelia/Sífilis,…).

Punción lumbar

Posibles anormalidades variables: aumento de proteínas en el LCR ++, baja glucosa en el LCR, meningitis linfocitaria ++, HSA, aumento de gammaglobulinas con o sin bandas oligoclonales, aumento de presión intracraneal,… a veces estrictamente normal (10 a 20% de los casos). Rendimiento sistemático de serologías y PCR que deberían volver negativas.

Imágenes cerebrales

La TC cerebral generalmente muestra hipodensidades de tamaño variable que sugieren lesiones isquémicas, raramente hiperdensidades que indican hemorragias o incluso atrofia cerebral.

La RM cerebral puede mostrar tipos de anormalidades similares, hiperintensidades en la sustancia blanca (común en mayores de 60 años, potencialmente sugestivas de EM en pacientes más jóvenes). La asociación con anormalidades corticales (sugiriendo o no infartos) es más indicativa. A veces hay lesiones pseudo-tumorales o apariencias miliar (múltiples lesiones parenquimatosas puntiformes). La angio-RM tiene baja sensibilidad para vasos intracerebrales de pequeño calibre.

La angiografía cerebral es el estándar de oro: estenosis arterial segmentaria +- separadas por dilataciones fusiformes (apariencia de "cadena de cuentas") = apariencia sugestiva pero poco específica (DD: espasmos arteriales en el contexto de angiitis espástica, HSA o hipertensión severa), irregularidades en las paredes de los vasos, estenosis, oclusiones vasculares, aneurismas… y a veces estrictamente normal (→ repetir angiografía más tarde en caso de fuerte sospecha clínica)… y a veces puede sobrestimar las lesiones.

Biopsia cerebral y leptomeníngea = diagnóstico definitivo

Invasiva pero necesaria para el diagnóstico positivo → a discutir caso por caso.

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

El diagnóstico positivo requiere una biopsia de una lesión del SNC. Un análisis de LCR y angiografía (para algunos autores, una angio-RM es suficiente) que sean estrictamente normales excluyen razonablemente el diagnóstico.

Los principales diagnósticos diferenciales clínico-radiológicos son: accidente cerebrovascular, epilepsia, tumores intracraneales, EM y otras condiciones desmielinizantes, angiopatía cerebral reversible. Las anormalidades observadas en la angiografía suelen ser indistinguibles de la angiopatía cerebral reversible (cuya gestión y tratamiento son radicalmente diferentes).

Vasculitis primarias del sistema nervioso central

= afectación vascular limitada al SNC, etiología desconocida, rara. La histología se caracteriza por un infiltrado mononuclear (+- granulomas con linfocitos/macrófagos/células de Langhans/células epitelioides +- necrosis fibrinoide), predominante en vasos < 500 micrómetros. 2 hombres > 1 mujer, ++ > 40 años.

El pronóstico espontáneo es muy malo: deterioro progresivo/pasado en unas pocas semanas/meses, la muerte rápida es la regla. Posibles remisiones transitorias.

Sin EBM, consenso para casos confirmados histológicamente, sin consenso de otro modo. Tratamiento inicial: corticosteroides (1g/día IV en bolo durante 3-5 días luego 1mg/kg/día a reducir 10mg/día cada semana hasta una dosis de mantenimiento de 10mg/día) +- ciclofosfamida 2mg/kg/día (azatioprina = segunda opción) durante 2-6 meses dependiendo de la evolución clínico-radiológica. Terapia de mantenimiento: Medrol 10-20mg/día cada dos días + azatioprina 2mg/kg/día (o metotrexato o infusiones de ciclofosfamida una vez al mes) – durante 6-12 meses tras la remisión.

En caso de duda diagnóstica con angiopatía cerebral reversible, no hay consenso. Ejemplo de manejo: tratamiento con nimodipino → repetir angiografías hasta 3 meses → en caso de deterioro/persistencia durante > 3 meses clínicamente/radiológicamente: considerar biopsia.

Vasculitis sistémicas primarias - enfermedades sistémicas con afectación vascular del sistema nervioso central

Poliarteritis nodosa (PAN) y condiciones relacionadas

La afectación del SNC se presenta en el 10 al 20% de los casos de PAN (hasta el 50% si se consideran dolores de cabeza, signos oculares y afectación de nervios craneales). Posibles formas con expresión cutánea predominante (vasculitis por hipersensibilidad). La afectación del SNC es excepcionalmente reveladora y no está correlacionada con el pronóstico.

Un diagnóstico diferencial a considerar en el paciente aterosclerótico es el de múltiples embolias de colesterol (→ AIT, livedo, afectación renal, digestiva, muscular). Detección de cristales de colesterol en la biopsia de un órgano diana.

Examen sistemático de serologías para hepatitis B y C en caso de sospecha de PAN, así como una búsqueda de anticuerpos anti-GBM (en particular con afectación renal). Diagnóstico histológico en caso de biopsia, particularmente de un nervio (p. ej., ciático). El tratamiento se basa en corticosteroides (ciclos cortos de pulsos con dosis en bolo inicial de 1g/día durante 3-5 días) y puede ir acompañado de tratamiento inmunosupresor (ciclofosfamida/azatioprina/micofenolato). El pronóstico es muy variable dependiendo de la enfermedad subyacente.

Vasculitis asociadas a enfermedades reumáticas

Enfermedad de Behçet

La afectación del SNC se presenta en el 20% de los casos. La clínica está dominada por eventos trombóticos venosos, a menudo de los senos venosos durales (síndrome de Budd-Chiari). La angiografía generalmente muestra ausencia de signos de vasculitis. El tratamiento se basa en corticosteroides y anticoagulantes (en caso de trombosis venosa). El pronóstico es variable.

Lupus eritematoso sistémico (LES)

La afectación del SNC se presenta en el 25-75% de los casos, de los cuales el 15% son reveladores. Las manifestaciones incluyen alteraciones neuropsiquiátricas (incluyendo cefaleas, alteraciones del estado de ánimo, crisis convulsivas, trastornos cognitivos, psicosis). El tratamiento generalmente se basa en corticosteroides, pero se requieren tratamientos adyuvantes en caso de compromiso severo.

Enfermedad de Sjögren

La afectación del SNC se presenta en el 10-20% de los casos y está generalmente asociada con la afectación del sistema nervioso periférico en el 50% de los casos. El pronóstico es malo en caso de alteraciones neurológicas y psiquiátricas severas.

Vasculitis asociadas a infecciones

Ejemplo: vasculitis por sífilis, por infección de VIH (con o sin trombocitopenia), por virus de Epstein-Barr, por citomegalovirus,…

Vasculitis asociadas a neoplasias

Ejemplo: en los linfomas (sistemáticos) se observan fenómenos de vasculitis (p. ej., síndrome de Sweet o eritema nodoso).

Vasculitis secundarias

Vasculitis infecciosas del sistema nervioso central

Son más frecuentes y potencialmente infradiagnosticadas. Generalmente ocurren tardíamente en el curso de una infección. Orígenes variados:

• Bacterias: meningitis bacteriana, endocarditis bacteriana, Lyme, tuberculosis, sífilis, Bartonella, rickettsiosis, clamidia, micoplasma,…
• Virus: HSV, VZV, CMV, VIH,…
• Parásitos: toxoplasmosis, cisticercosis, protozoosis,…
• Hongos: aspergilosis, candidiasis, criptococosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, mucormicosis,…

Vasculitis tóxicas e iatrogénicas

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos pueden, raramente, ocurrir debido al uso de drogas: cocaína, crack, heroína, anfetaminas, carbamazepina, simpaticomiméticos (aerosoles nasales que contienen efedrina,…). Las verdaderas vasculitis documentadas histológicamente se describen aunque el mecanismo de lesión suele ser vasoespasmo en el contexto de episodios hipertensivos. Otras causas: inmunosupresión, rechazo de trasplante, radioterapia.

Vasculitis por angiopatía cerebral amiloide

Ver el artículo sobre angiopatías amiloides cerebrales. Iniciar tratamiento con corticosteroides en caso de duda y progresión rápida.

Vasculitis paraneoplásicas

Las vasculitis paraneoplásicas (++ sistémicas) son raras y se encuentran principalmente en enfermedades hematológicas y meningitis carcinomatosa. Los accidentes cerebrovasculares en un paciente con cáncer suelen resultar de otros mecanismos: DIC y otros trastornos de la coagulación, endocarditis no bacteriana, trombosis venosa, embolias tumorales, aneurismas oncolíticos rotos,…

Bibliografía

EMC, traité de neurologie, Elsevier, 2018

Jameson JL et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th edition, McGraw Hill Higher Education, 2018