Trombosis venosa cerebral (TVC)

La trombosis venosa cerebral (TVC) es mucho más rara que los accidentes cerebrovasculares (ACV) arteriales y tiene un mejor pronóstico, pero debe reconocerse porque es susceptible de tratamiento eficaz. Su incidencia es de 5 por millón de habitantes por año y representa del 0,5 al 1% de los accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, es potencialmente subdiagnosticada, ya que se ha encontrado en hasta el 10% de las autopsias.

Generalmente afecta uno o más senos venosos, raramente una vena cortical. Puede o no causar un infarto cerebral, a menudo hemorrágico secundario, cuya topografía no corresponde a los territorios arteriales (debido a la gran variabilidad individual de la red venosa, al rápido desarrollo de colaterales y a la frecuente multiplicidad de los sitios de trombosis).

La TVC constituye una emergencia terapéutica.

El manejo de emergencia de los accidentes cerebrovasculares se aborda en un capítulo particular.

Etiologías y Factores de Riesgo

Se observa una ligera preponderancia en mujeres (factores de riesgo específicos: anticoncepción oral, embarazo, parto) y en menores de 50 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. En el 20 al 40% de los casos, no se encuentra ninguna etiología o factor de riesgo. En otros casos, se encuentran los siguientes:

Estados de hipercoagulabilidad (~30 al 80%)

• Cambios hormonales en mujeres (20 al 50%): anticoncepción oral (presente en hasta el 55% de las mujeres con TVC, aunque este factor de riesgo debe relativizarse según la prevalencia de este tipo de anticoncepción), posparto (10 al 15% de las mujeres con TVC), embarazo (5 al 10% de las mujeres con TVC), terapia hormonal sustitutiva.
• Trombofilia (7 al 35%):
  • Genética (hasta el 22% de los pacientes según las series): resistencia a la proteína C activada debido a la mutación del factor V, mutación del factor II, deficiencia de proteínas C/S y antitrombina III, mutación de la protrombina (alelo 20210A), etc.
  • Adquirida (hasta el 15% de los pacientes): síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, hiperhomocisteinemia (controvertido), síndrome nefrótico, policitemia vera, trombocitemia, hemoglobinopatías, etc. (raramente: CID, tratamiento con ácido aminocaproico, hemoglobinuria paroxística nocturna).
• Paraneoplásico.
• Causas tóxicas e iatrogénicas: andrógenos, danazol, litio, vitamina A, inmunoglobulinas IV, éxtasis.

Infecciones (~5 al 15%):

• Locales (más comunes): infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis, absceso cerebral, empiema), infecciones bucofaríngeas, infecciones del oído interno, mastoiditis, sinusitis, infecciones faciales.
• Sistémicas: septicemia, endocarditis, fiebre tifoidea, tuberculosis, sarampión, hepatitis, citomegalovirus, VIH, malaria, anquilostomiasis, triquinosis, aspergilosis, etc.
• Cualquier TVC que involucre el seno cavernoso o que ocurra en un paciente inmunodeprimido o diabético debe hacer sospechar una infección.

Trastornos hematológicos malignos y otras neoplasias (4-8%)

Debido a la inflamación local, compresión, invasión de senos (tumores cerebrales), síndrome de la vena cava superior (extensión a trombosis del seno sigmoideo) o hipercoagulabilidad sistémica.

Enfermedades inflamatorias crónicas (~5%)

Lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, vasculitis (enfermedad de Behçet, granulomatosis de Wegener, etc.), tiroiditis, etc.

Etiologías Raras

Punción lumbar, blood-patch, traumatismo craneoencefálico, neurocirugía, postoperatorio, oclusión de catéter yugular, tratamiento con corticoides, malformaciones (arteriovenosas), deshidratación grave, insuficiencia cardíaca, diabetes, anemia, nefropatías, trastornos tiroideos, tratamientos antifibrinolíticos, quimioterapia (L-asparaginasa, tamoxifeno), eritropoyetina, corticoides, mielografía, inyecciones intratecales, ligadura de la vena cava o yugular, hemoglobinuria paroxística nocturna, hipotensión intracraneal espontánea, PTT, cirugía mayor reciente, etc.

Presentaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas de la TVC son variables. Puede tener un curso subagudo (~50%, de 48 horas a 30 días), agudo (30%, <48 horas, raramente de inicio "en trueno") o crónico (20%, >30 días).

• Cefaleas de características variables (80 al 90%), generalmente difusas y de intensidad progresiva, con o sin otros signos de hipertensión intracraneal: vómitos, alteración de la agudeza visual (edema de papila), parálisis de los nervios craneales VI o III.
• Crisis epilépticas focales o generalizadas (más frecuentes que en la isquemia arterial) en hasta un 40% de los casos.
• Déficits focales variables (presentes en ~50% de los casos, iniciales en el 15%, a menudo trastornos sensoriomotores) que a menudo no corresponden a los territorios arteriales debido a la isquemia venosa o al edema vasogénico reversible. La parálisis del VI nervio es muy sugestiva.
• Raro, pero la combinación de quemosis (edema conjuntival), edema palpebral, ptosis y oftalmoplejía dolorosa (="síndrome del seno cavernoso") debe hacer sospechar sistemáticamente una trombosis del seno cavernoso, a menudo séptica y con pronóstico severo.
• Formas paucisintomáticas (~25%, posiblemente subdiagnosticadas): cefaleas aisladas, crisis epilépticas aisladas, síntomas transitorios, aura migrañosa, síntomas psiquiátricos como presentación principal, acúfenos, alteraciones de la conciencia aisladas (especialmente TVC profunda con afectación bitálamica en pacientes ancianos), confusión.
• En caso de cefalea posterior a punción lumbar, cualquier desaparición del carácter ortostático debe hacer sospechar una TVC.

La TVC siempre debe sospecharse en casos de cefalea asociada a crisis epilépticas, déficits neurológicos mal localizados o bilaterales, deterioro de la conciencia o síndrome del seno cavernoso.

Hasta el 40% de las TVC se presentan con lesiones isquémicas y/o hemorrágicas secundarias → la constatación de áreas isquémicas que no corresponden a un territorio arterial o de hemorragia intracerebral en una localización inusual para una hemorragia hipertensiva, en ausencia de hipertensión arterial conocida o recurrente, debe llevar a realizar una RM venosa para excluir una TVC.

Localizaciones Lesionales (aisladas o con otra localización) y Signos Sugerentes:

• Seno Sagital Superior (62%): cefalea, signos de hipertensión intracraneal, edema de papila, con o sin déficit motor unilateral o bilateral, crisis epilépticas, dilatación de venas del cuero cabelludo, edema del cuero cabelludo.
• Senos Transversos (= senos laterales) (45%): presencia de clínica de infección de oído medio o mastoides homolateral, signos de hipertensión intracraneal, dilatación de venas del cuero cabelludo, (hemianopsia, déficit motor contralateral, afasia).
• Venas Cerebrales Profundas (venas internas, de Galeno) (11%) y Seno Recto (18%): deterioro neurológico rápido, afectación isquémica talámica o de los ganglios basales, déficits neurológicos bilaterales.
• Venas Corticales (17%): hemorragias secundarias lobares.
• Seno Cavernoso: oftalmoplejía dolorosa (de cualquier tipo), ptosis, quemosis.

Complicaciones Tempranas

• Crisis Epilépticas: Ocurren en ≈40% de los casos (70% en recién nacidos), tempranas o tardías (a >2 semanas). Aumentan el riesgo de anoxia, pero no empeoran el pronóstico a 1 año.
• Hidrocefalia:
  • Hidrocefalia comunicante (< defecto de resorción por las granulaciones aracnoideas) 6.6%.
  • Hidrocefalia obstructiva (< hemorragia intraventricular) muy rara.
  • La intervención quirúrgica (ventriculostomía o derivación ventriculoperitone
• Hipertensión intracraneal - hasta el 40%:
  • Debido a un defecto en el retorno venoso, con o sin hidrocefalia.
• Infarto venoso → empeora el pronóstico.
• Hemorragia secundaria → empeora el pronóstico.

Diagnóstico

El primer examen realizado de urgencia suele ser una tomografía computarizada (TC), pero la resonancia magnética (RM) sigue siendo el estándar de oro. En casos de baja sospecha clínica o cuando la RM no está disponible, una tomografía computarizada con contraste negativa y dímeros D < 500 μg/L suelen ser suficientes para descartar el diagnóstico (una punción lumbar con medición de la presión puede ser útil si los síntomas llevan presentes varias semanas).

TC con y sin Contraste

Se utiliza principalmente para descartar diagnósticos diferenciales importantes y es completamente normal en aproximadamente el 20% de los casos de Trombosis Venosa Cerebral (TVC).

Sin contraste, puede mostrar un infarto hemorrágico secundario y, raramente, el trombo (hiperdenso). Las hemorragias subaracnoideas (HSA) secundarias son raras (< 1%, generalmente situadas en la convexidad).

Con contraste (realizar si hay sospecha clínica, histórica o biológica), puede mostrar indirectamente el trombo (signo del delta, presente en aproximadamente el 20% de los casos de TVC y que aparece solo después de unos 5 días de evolución: captación de contraste en la pared ricamente vascularizada alrededor de la luz trombosada).

Pueden observarse muchos signos indirectos poco específicos: captación de contraste anormal en la hoz del cerebro o en la tienda del cerebelo, captación de contraste anormal (extensa y difusa) de los senos, dilatación de las venas medulares intracerebrales, signos de edema cerebral (hipodensidad, borramiento de los surcos corticales, acentuación de la diferenciación córtico-subcortical, compresión de los ventrículos, etc.), hemorragias secundarias (desde simples petequias hasta un hematoma subdural o HSA).

La presencia de un infarto que no corresponde a un territorio arterial, cerca de un seno venoso, especialmente cuando tiene una componente hemorrágica, o una hemorragia intraparenquimatosa atípica para un origen hipertensivo, siempre debe conducir a realizar una RM (una TC con contraste = mínimo necesario).

RM + VRM (Estándar de Oro)

Además de los signos comunes a la TC, la evolución T1-T2 es típica en ausencia de tratamiento:

• Hasta 3 semanas: T1 y T2 → hiperseñal intravascular (en los primeros 5 días: posibles falsos negativos con isoseñal en T1 e hiposeñal en T2).
• Después de 3 semanas: hiperseñal FLAIR >> T2, posible isoseñal en T1.

La venografía por RM (imprescindible si la RM es negativa) muestra ausencia de flujo. Se debate la utilidad de la difusión.

Angiografía Convencional

Rara vez necesaria, en caso de fuerte sospecha clínica y RM dudosa, o cuando se considera un tratamiento endovascular.

Pruebas de Laboratorio

Hemograma completo, proteína C reactiva (PCR), dímeros D, velocidad de sedimentación globular (VSG), y estudios de coagulación. Posible aumento de dímeros D, VSG y leucocitosis, trastornos de la coagulación, signos de infección causal.

Un estudio de 2004 (Stroke) → Dímero D con un umbral de 500 μg/L: Sensibilidad 97.1%, Especificidad 91.2%, Valor Predictivo Positivo 55.7%, Valor Predictivo Negativo 99.6%. Así, unos dímeros D negativos pueden excluir razonablemente una TVC si los síntomas tienen < 2 semanas de evolución y la sospecha de TVC es baja a moderada.

Tomar 2 pares de hemocultivos en caso de síndrome séptico, febril o inflamatorio.

Punción Lumbar con Medición de Presión

El líquido cefalorraquídeo (LCR) es estrictamente normal en el 10% de los casos. Posible ligera hiperproteinorraquia < 1 g/L, GR > 20/mm³, pleocitosis generalmente linfocitaria. Imprescindible en formas febriles (para descartar meningitis).

La presión de apertura será anormalmente alta en aproximadamente el 80% de los casos (especialmente en formas subagudas o crónicas) → ARM sistemática antes de concluir posible hipertensión intracraneal idiopática en caso de negatividad.

Electroencefalograma

Anormal en ~75% de los casos (anomalías a menudo difusas y no específicas) pero sin utilidad para el diagnóstico positivo. Indicación limitada a formas confusionales o predominio psiquiátrico para descartar un estado epiléptico no convulsivo.

Doppler Transcraneal

Su única indicación verdadera es el monitoreo diario de las trombosis extensas del seno sagital superior; tiene poco interés fuera de este uso. La ecografía transfontanelar tiene su lugar en los raros casos pediátricos.

Estudio Etiológico

En Urgencias

Sospecha de infección o fiebre → hemocultivos + punción lumbar + opinión especializada según el foco sospechoso + ecocardiograma si hay soplo desconocido o síndrome infeccioso sin foco evidente.

No Urgente

Realizar de forma sistemática:

• Pruebas de laboratorio: hemograma, trombofilia (deficiencias de proteína C y S, antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos y antinucleares, mutación de la protrombina, factor V de Leiden) 2 a 4 semanas después del diagnóstico, FAN, ANCA, función renal y hepática, TSH, serologías (CMV, VIH, Borrelia, sífilis), hemoglobina glicosilada.
• Examen otorrinolaringológico y estomatológico.
• Ecocardiografía.

En casos de trombofilia adquirida, episodios trombóticos inexplicables repetidos o pacientes > 40 años, considerar la posibilidad de un estudio para descartar neoplasia o trastornos hematológicos (PET-scan, etc.). Según la localización y la clínica, realizar un angio-TC en busca de una obstrucción tumoral de la vena cava superior.

Manejo Terapéutico - Tratamientos

Consulta el capítulo dedicado al manejo de emergencia de los accidentes cerebrovasculares. Particularidades en comparación con un accidente cerebrovascular arterial:

• Tratamiento Etiológico y Eliminación de Factores de Riesgo tras su Identificación: Erradicar focos infecciosos (mínimo de 3 semanas de terapia con antibióticos, drenaje, desbridamiento, etc.), suspender cualquier medicación que favorezca la condición, y proporcionar tratamiento específico si es necesario para neoplasias o trastornos hematológicos, sangrías en caso de policitemia, etc.
  • Terapia Antibiótica Empírica: Vancomicina + ceftriaxona o cefepima, ± metronidazol (si se sospecha un foco dental o sinusal); tratamiento antifúngico si la biopsia es positiva o en pacientes inmunodeprimidos (considerar en pacientes diabéticos).
    • Si el Foco Séptico es Sinusitis: Drenaje quirúrgico sistemático y temprano.
    • Si el Foco Séptico es Mastoiditis: Considerar mastoidectomía si no hay mejoría después de 24 horas de terapia con antibióticos.
• Tratamiento Anticoagulante Sistémico: Heparina o HBPM a dosis terapéuticas de urgencia, seguido más tarde por AVK, a continuar:
  • Mínimo 3 a 6 meses si se encuentra un factor etiológico reversible.
  • 1 año si no se encuentra ningún factor etiológico y en formas leves de trombofilia hereditaria (deficiencias en proteínas C y S, heterocigosidad para la mutación del factor V, alelo G20210A de la protrombina).
  • De por vida en caso de recurrencias o trombofilia hereditaria grave (deficiencia en AT, mutación homocigótica del factor V, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, asociación de otras dos causas de trombofilia) o presencia de un factor de riesgo no reversible distinto a una trombofilia leve.
  • Siempre Considerar: Hay beneficio incluso en caso de infarto hemorrágico secundario.
    • Sin embargo, no hay EBM para los casos de TVC séptica → recomendado por consenso, pero ser más cauteloso respecto a las contraindicaciones.
    • Si Hay Contraindicación Absoluta: Usar antiagregantes plaquetarios, no hay EBM más que el consenso de expertos.
  • Corticoterapia: Generalmente no se recomienda, excepto para algunas etiologías: tumores con edema, trombosis venosas cerebrales sépticas del seno cavernoso (dexametasona IV 4 x 10 mg/día IV, ¡después de la cobertura con antibióticos!).
  • Tratamiento Sintomático:
    • Crisis Epilépticas: Tratamiento de la crisis + profilaxis (++ levetiracetam [Keppra]) durante al menos 1 año.
    • Hipertensión Intracraneal: Diamox 250 mg dos veces al día como primera opción. Si hay pérdida visual progresiva a pesar del tratamiento, considerar punción lumbar para descompresión, derivación ventrículo-peritoneal o fenestración del nervio óptico. Si hay deterioro neurológico o riesgo de herniación, admisión en cuidados intensivos, implementar medidas generales para la hipertensión intracraneal, uso de monitorización de la presión intracraneal y considerar una craneotomía descompresiva si hay deterioro a pesar del tratamiento médico óptimo.
  • En Caso de Empeoramiento:
    • Durante la transición de heparina a AVK → volver a la heparina → consulta entre neurólogos y especialistas vasculares.
    • Bajo tratamiento con heparina:
      • En general, el riesgo de la fibrinólisis parece superar con creces su beneficio y debe reservarse para TVC que empeoran a pesar de una heparinoterapia IV bien gestionada. Ejemplo: uroquinasa por vía yugular o femoral, rt-PA local en combinación con heparina.
      • En caso de efecto de masa severo o hemorragia intraparenquimatosa secundaria mayor → consulta neuroquirúrgica sistemática, considerar una craneotomía descompresiva. En caso de hidrocefalia obstructiva → derivación del LCR. Si se rechazan las indicaciones quirúrgicas, considerar una intervención endovascular.

Evaluación y Prevención Secundaria

• Eliminación de factores de riesgo.
• Búsqueda de infecciones y neoplasias ocultas en caso de síndrome inflamatorio persistente.
• Búsqueda de vasculitis y enfermedades del tejido conectivo.
• Evaluación de trombofilia congénita y adquirida.

Pronóstico, seguimiento y complicaciones tardías

Los datos son variables, pero la evolución de las isquemias venosas parece ser más favorable que la de las isquemias arteriales y con menor riesgo de recurrencias. Factores de mal pronóstico incluyen: trombosis sépticas (mortalidad de hasta el 80%), niños pequeños o ancianos, signos focales, coma, presencia de un infarto hemorrágico o un signo delta en el escáner CT, afectación del sistema profundo o de la fosa posterior. La mortalidad temprana es del 3 al 15%. La mortalidad tardía está principalmente relacionada con la etiología subyacente. En general, ≈ 80% de los pacientes se recuperarán completamente (mediana de 16 meses). ≈ 10% de los pacientes permanecerán dependientes (GOS > 3) al año.

Entre el 5 y el 32% de los pacientes presentarán crisis epilépticas después de las primeras 2 semanas, generalmente dentro del primer año (más frecuente en casos con lesiones hemorrágicas, déficit motor o crisis tempranas) → tratamiento antiepiléptico durante un mínimo de 6 meses a 1 año.

La aparición de una disminución de la agudeza visual impone la realización de una IRM, un examen oftalmológico con fondo de ojo y una punción lumbar con columna de presión (verificar previamente la función hemostática) → ver supra.

Algunos consideran la posibilidad de fístulas arteriovenosas durales como complicaciones tardías raras.

Una proporción significativa (0 a 53% según las series) de pacientes no logrará una recanalización significativa solo con anticoagulación, pero no se ha demostrado que la recanalización radiológica esté vinculada con el pronóstico → considerar otros tratamientos (endovascular, fibrinolisis… ¡morbimortalidad iatrogénica significativa!) únicamente en caso de persistencia de los síntomas o agravación después de 1 año de anticoagulación bien manejada.

No existe EBM (Medicina Basada en Evidencia) en cuanto al seguimiento radiológico, pero parece razonable realizar una IRM de control antes de suspender los anticoagulantes para descartar progresión y a los 6 meses a 1 año después de la suspensión para excluir una recurrencia. ≈ 50% de los pacientes se quejarán posteriormente de cefaleas crónicas, generalmente no relacionadas con la TVC (migrañas, cefaleas tensionales, psicógenas). Sin embargo, la duda impone la realización de una IRM y un fondo de ojo ± una punción lumbar (verificar previamente la función hemostática) para excluir una progresión o hipertensión intracraneal (→ en este caso, intentar la introducción de Diamox, punciones lumbares de descarga, derivación ventrículo-peritoneal o colocación de stent en caso de estenosis residual).

Trombosis Venosa Cerebral en Mujeres Embarazadas

→ Ver el capítulo dedicado a "Enfermedades Cerebrovasculares y Embarazo".

Trombosis Venosa Cerebral Pediátrica

Su incidencia es de 0,67/100.000 niños/año, y el 43% de estos casos ocurren en recién nacidos.

Factores de riesgo en recién nacidos: tracciones mecánicas durante el parto, trombofilia neonatal, hemoconcentración por deshidratación… ± otros: transferencia transplacentaria de posibles anticuerpos antifosfolípidos maternos, preeclampsia materna, infecciones, meningitis, cardiopatías congénitas. Etiologías a excluir en niños mayores y adolescentes: lupus eritematoso sistémico, síndrome nefrótico, enfermedades hematológicas malignas, traumatismo, anemia ferropénica, trombofilia.

La clínica en recién nacidos es poco específica y generalmente se limita a crisis epilépticas y/o déficits neurológicos mal sistematizados. La venografía por RM sigue siendo el estándar de oro diagnóstico, pero se puede realizar una ecografía transfontanelar como primera opción (poco fiable para las trombosis parciales). Las lesiones son más frecuentemente hemorrágicas que en adultos, y son comunes las hemorragias sub-tentoriales o intra-ventriculares.

El manejo terapéutico en niños mayores de 28 días es similar al de los adultos, pero se recomienda realizar sistemáticamente una imagen de control después de 1 semana de anticoagulación para descartar la aparición de una hemorragia secundaria.

Para los recién nacidos menores de 28 días, la anticoagulación debe discutirse (nivel de evidencia bajo). Si se inicia, debe continuarse de 6 semanas a 3 meses.

Se realizarán sistemáticamente hemocultivos e imágenes de los senos. Un monitoreo EEG debe ser sistemático en caso de sospecha de crisis epiléptica, trastornos de la conciencia o intubación.

Los riesgos de los tratamientos endovasculares pediátricos no se conocen bien → deben reservarse para deterioros graves a pesar de un manejo médico-quirúrgico óptimo.

Bibliografía

Caplan RL, Caplan's Stroke. A clinical approach, 4th ed, Saunders, 2009

EMC, Traité de Neurologie, 2018

Saponisk et al., Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a scientific statement from the American Heart Association, Stroke, vol 55, nb 3, Jan 2024