Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH)

Un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) resulta de un nivel circulante anormalmente alto de hormona antidiurética (ADH o vasopresina o arginina-vasopresina o AVP) en relación con el contexto clínico, o de una sustancia equivalente "similar a la ADH".

Se define biológicamente como un exceso de agua libre, lo que lleva a una hiponatremia hipoosmolar en pacientes clínicamente normovolémicos (el exceso de agua generalmente es subclínico debido a la retención intracelular, aunque es posible que haya estados clínicamente hipervolémicos evidentes) con una concentración aumentada de sodio en la orina. Los niveles de urea y ácido úrico suelen estar bajos.

Este síndrome es común tanto en entornos ambulatorios (con mayor frecuencia en pacientes ancianos polimedicados) como en hospitales (principalmente en cuidados intensivos). Contrario a lo que su nombre sugiere, el síndrome clínico-biológico no siempre es causado por una "secreción inadecuada" (por ejemplo, administración exógena, potenciación renal).

Como regla general, en ausencia de otra etiología evidente (particularmente iatrogénica), el descubrimiento de SIADH debe evocar sistemáticamente un síndrome paraneoplásico (especialmente relacionado con carcinoma broncogénico).

Elementos fisiopatológicos

La vasopresina (ADH) se sintetiza en los cuerpos neuronales ubicados en el hipotálamo antes de migrar a lo largo de sus axones y almacenarse en las terminales axonales situadas en la hipófisis posterior. En condiciones fisiológicas, la liberación de ADH se desencadena principalmente por un aumento de la osmolalidad plasmática (osmorreceptores neuronales) y una disminución del volumen plasmático (receptores de volumen auriculares) y la presión arterial (barorreceptores aórticos y carotídeos). Las condiciones inversas inhiben su liberación.

La ADH se une a los receptores V2 en los túbulos colectores renales, estimulando la síntesis de acuaporinas (canales de agua). Debido al gradiente córtico-medular, esto resulta en la reabsorción de agua libre por los túbulos colectores.

Una hipersecreción "apropiada" de ADH puede observarse en numerosas condiciones patológicas en respuesta a hipotensión y/o hipovolemia (hemorragias, diarreas, vómitos, formación de un tercer espacio, tratamiento diurético, privación de agua, insuficiencia circulatoria,...) o retención de sodio (ascitis, nefropatías, insuficiencia cardíaca congestiva, mixedema, tratamiento con antiinflamatorios o fludrocortisona,...). En estos casos, la natriuresis generalmente se adapta a estas condiciones debido a la respuesta del sistema renina-angiotensina.

Una secreción "inapropiada" de ADH puede resultar de una hipersecreción hipotalámico-hipofisaria o ectópica. La potenciación del efecto renal de la ADH o la administración exógena producirán el mismo síndrome clínico-biológico. En estos casos, se observa constantemente hipoosmolaridad, hiponatremia y natriuresis aumentada debido al exceso de agua libre que estimula la filtración glomerular y la secreción del factor natriurético auricular. La retención hídrica es casi exclusivamente intracelular. El inicio de estas anomalías es generalmente crónico y de magnitud limitada (fenómeno de escape de la ADH demostrado experimentalmente y establecimiento de un "estado de equilibrio"). En tales condiciones, la administración de suero "fisiológico" (NaCl al 0,9%) tiende paradójicamente a empeorar la hiponatremia (excreción renal de sodio y reabsorción tubular de líquido). Sin embargo, este fenómeno puede evitarse utilizando infusiones con una mayor concentración de sodio (para ser efectivas, la concentración de sodio en la infusión debe ser superior a la de la orina) y/o forzando al riñón a diluir la orina (administración concomitante de urea, manitol o un diurético de asa).

Etiologías

Las causas más frecuentes de SIADH son iatrogénicas y paraneoplásicas (la prevalencia varía según los estudios [sesgo de selección], hasta el 80% de los SIADH se deben a carcinoma broncogénico de células pequeñas). Como regla general, cualquier descubrimiento de SIADH sin una explicación obvia o que persista después de corregir una etiología presunta debe llevar a investigar un cáncer.

Cabe señalar que el mecanismo exacto que induce el SIADH no está claramente identificado para todas sus etiologías, y es posible la coexistencia de una secreción ectópica y la inducción de una hipersecreción hipotalámico-hipofisaria de ADH. Sin embargo, estas etiologías pueden clasificarse aproximadamente en:

Hipersecreción hipotalámico-hipofisaria de ADH

• Trastornos neuropsiquiátricos, infecciones del sistema nervioso central, lesiones cerebrales (traumas, accidentes vasculares cerebrales, tumores),…
• Infecciones pulmonares, embolias pulmonares, bronquiectasias, estado asmático grave,...
• Iatrogénico
  • Postoperatorio
  • Quimioterapias : ciclofosfamida IV, vincristina, vinblastina
  • Antiepilépticos : carbamazepina
  • Neurolépticos
  • Antidepresivos : tryptizol, redomex, prozac, sipralexa, serlain, seroxat, floxyfral, efexor, cymbalta, remergon, trazolan,…
  • Antiinflamatorios no esteroides, morfina,…
• Endocrino : deficiencia de glucocorticoides, hipotiroidismo, insuficiencia hipofisaria anterior, insuficiencia suprarrenal,…
• Idiopático

Producción ectópica de ADH o sustancias similares a ADH

• Síndromes paraneoplásicos (cánceres bronquiales, cerebrales, de duodeno, páncreas, timo, linfomas,…)

Potenciación renal de la ADH o "SIADH nefrógeno"

• Iatrogénico : clorpropamida, carbamazepina, ciclofosfamida.
• Constitucional : mutaciones activadoras del receptor V2

Administración exógena de ADH o sustancias similares a ADH (vasopresina, oxitocina, desmopresina)

Anecdótico.

Clínica

Las manifestaciones clínicas posibles, principalmente neurológicas (edema cerebral osmótico), son las de una hiponatremia y dependen de su gravedad y velocidad de instalación. En la práctica ambulatoria, los síntomas suelen estar ausentes o ser inespecíficos (por ejemplo, caídas inexplicables en pacientes ancianos).

Puede haber un aumento de peso leve a moderado, pero no se observa edema. También puede haber un aumento de la humedad de las mucosas y una disminución del apetito por agua y alimentos.

Enfoque diagnóstico y pruebas complementarias

La clínica y la biología suelen ser suficientes para establecer el SIADH, siendo excepcionalmente necesaria la confirmación a través de una prueba de sobrecarga hídrica. Esta prueba, realizada bajo supervisión hospitalaria, consiste en administrar 20 ml de agua/kg en 15 minutos. En el caso del SIADH: hay un retraso en la eliminación del volumen ingerido (normalmente se completa en < 5 horas) y no hay disminución en la secreción de ADH. Esta prueba también puede diferenciar entre una verdadera secreción endógena inapropiada y una hipersensibilidad renal a la ADH o una administración exógena.

• Identificación del síndrome biológico a través de la biología y la recolección de orina de 24 horas (o, si no está disponible, una muestra de orina):
  • Hiponatremia (< 135 mEq/l), osmolalidad plasmática baja (< 280 mOsmol/kg), natriuresis aumentada (> 20 mEq/l), orina hipertonica en relación con el plasma (osmolalidad urinaria/osmolalidad plasmática > 1). Por lo general, la proteinemia, el hematocrito, la uricemia y la creatinina están disminuidas. La medición de ADH no se realiza de manera rutinaria y, aunque generalmente está elevada, puede ser normal.
• Historia médica y retirada de medicamentos sospechosos
• Búsqueda y tratamiento de una infección pulmonar
• Historia y examen clínico orientados a la búsqueda de neoplasia
• Búsqueda de cáncer broncopulmonar en ausencia de otra causa evidente o persistencia del SIADH a pesar de la corrección de una etiología presumida:
  • Historia: ¿fumador?
  • Examen clínico: ¿adenopatías?, ¿hipocratismo digital?, ¿Pancoast?
  • Radiografía o TAC torácico
  • Broncoscopia
  • (medición de NSE = Enolasa Específica de Neurona, marcador de SCLC)
• En caso de duda sobre un SIADH:
  • Prueba de sobrecarga hídrica
    • Consiste en administrar al paciente en ayunas 20 cc/kg de agua en 20 minutos, luego proceder a la recolección de orina y a tomar muestras de sangre cada hora durante 4 horas (natrémia, osmolalidades plasmática y urinaria y medición de la clearance de agua libre).
    • La prueba es positiva si la hiponatremia empeora, la clearance de agua libre permanece negativa y la osmolalidad urinaria permanece superior a la osmolalidad plasmática.
    • Debido al empeoramiento esperado de la hiponatremia, esta prueba, rara vez necesaria, solo debe realizarse bajo la supervisión de profesionales experimentados.
  • Prueba de sobrecarga sódica
    • Las infusiones ricas en NaCl provocan un aumento de la natrémia menor al cambio esperado (ver fórmula en el capítulo dedicado a las hiponatremias). Además, la natrémia a menudo vuelve a caer rápidamente tras la interrupción de la infusión y tiende a empeorar (eliminación de la sal a través de la natriuresis y retención del líquido de infusión).
  • Prueba de restricción hídrica
    • Consiste en restringir la ingesta de líquidos entre 500 y 800 cc/día.
    • En caso de SIADH, esto provocará un aumento de la natrémia y una disminución de la natriuresis.
    • Valor diagnóstico y terapéutico.
  • Prueba de restricción sódica
    • A pesar de una dieta baja en sodio, la natriuresis elevada persiste.
    • Permite identificar casos sutiles de SIADH.
• En caso de hallazgos negativos: PET-TAC en busca de neoplasia oculta.

Diagnóstico diferencial y límites del SIADH

Desde el punto de vista clínico, es bastante amplio (sintomatología inespecífica) y no puede ser abordado en detalle aquí.

Desde el punto de vista biológico, el diagnóstico diferencial es el de una hiponatremia, prestando especial atención a las siguientes causas:

• Hiponatremia iatrogénica debida a diuréticos tiazídicos.
  • Algunas toxinas y medicamentos, en particular los tiazídicos, pueden inducir un cuadro clínico-biológico similar al SIADH (hiponatremia hipo-osmolar con natriuresis aumentada. A diferencia del SIADH, el volumen está disminuido, pero esto no siempre es clínicamente evidente) pero con un mecanismo diferente. Los tiazidas inhiben la reabsorción tubular distal de sodio, lo que lleva a una natriuresis aumentada y una disminución secundaria de la retención de agua libre. En este caso, solo una historia clínica correcta puede permitir el diagnóstico.
• Hipotiroidismo severo
  • También puede dar lugar a un cuadro clínico-biológico similar al SIADH. Los mecanismos no están bien elucidado. Podría tratarse tanto de una verdadera hipersecreción reactiva de ADH (reducción del índice cardíaco y modificación del umbral osmótico para la secreción de ADH) como de una disminución de la clearance renal de ADH...
• Deficiencias de ACTH
  • También inducen hiponatremia con disminución de la uricemia. Sin embargo, el hiperaldosteronismo asociado lo distinguirá del SIADH.
• Síndrome de pérdida de sal cerebral (CSW)
  • Este diagnóstico diferencial solo se plantea en caso de hiponatremia en un contexto de sufrimiento cerebral (meningoencefalitis, accidentes cerebrovasculares, abscesos y empiemas intracraneales, neurocirugía,...).
  • Se caracteriza biológicamente por hiponatremia hipo-osmolar con natriuresis aumentada pero... hipovolémica.
  • Mecanismo desconocido (¿secreción inapropiada de péptido natriurético?)
  • Sin embargo, la existencia misma de este síndrome es controvertida y la importancia terapéutica de la distinción, difícil, entre SIADH y CSW es cuestionable. Ver los capítulos específicos dedicados al CSW y a la diferenciación de estos síndromes.

Manejo terapéutico - Tratamientos

• Tratamiento etiológico. A veces el único necesario (especialmente cuando se identifica una causa tóxica o iatrogénica en un contexto de hiponatremia poco o nada sintomática).
• Tratamiento sintomático: ver manejo de hiponatremia.
  • Cabe señalar que clásicamente, sobre la base teórica, se privilegia la restricción hídrica en los SIADH. Sin embargo, se ha demostrado que la morbi-mortalidad se reduce significativamente en pacientes que reciben infusiones salinas hipertónicas en comparación con los pacientes tratados con restricción hídrica. Esto es aún más cierto en el contexto de sufrimiento cerebral agudo (ver capítulo específico). Por lo tanto, parece razonable reservar la restricción hídrica y/o la administración de urea para casos de hiponatremias leves a moderadas y no sintomáticas, y fuera de sufrimientos neurológicos agudos. En otros casos, se privilegiarán las infusiones salinas ("fisiológicas" con urea o hipertónicas).
  • Se han propuesto otros tratamientos (litio, antagonistas de la ADH, demeclociclina). Se deben evitar debido a la experiencia aún insuficiente y/o sus efectos secundarios desproporcionados en relación con los tratamientos convencionales.

Bibliografía

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