Poliarteritis nodosa (PAN)

La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis primaria de las arterias pequeñas y medianas, caracterizada por necrosis y la ausencia de granulomas.

Sus lesiones son segmentarias (alternancia de áreas sanas y afectadas) y transmurales, predominando en las bifurcaciones arteriales con posibles dilataciones aneurismáticas o trombosis. El infiltrado inflamatorio se compone principalmente de neutrófilos (PNN). La cicatrización ocurre a través de fibrosis, lo que lleva a la oclusión arterial. La evolución de las lesiones por brotes da un aspecto bastante característico a las biopsias: lesiones en diferentes etapas dentro de un mismo órgano. Se puede afectar cualquier arteria, excepto las arterias pulmonares.

Es una enfermedad rara, con una prevalencia de 0,2 a 10 por cada 100.000 habitantes, dependiendo del país. Puede afectar a todas las edades, pero es más común entre los 40 y 60 años, con una ligera predominancia en hombres.

Su etiología es desconocida, pero se sospecha un desencadenante viral (más del 10% de los casos se asocia con el virus de la hepatitis B) y una predisposición genética.

Clínica

La presentación clínica es muy variable. Los síntomas más frecuentes son:

• Fiebre (35-80%)
• Pérdida de peso (45-70%), fatiga, malestar general
• Mononeuropatía múltiple (40-70%) distal (++ SPE), de inicio rápido
  • Muy sugestiva. Una multineuritis siempre debe hacer sospechar PAN.
• Mialgias (30-80%) difusas o localizadas
• Manifestaciones cutáneas (25-60%): púrpura vascular, nódulos, livedo racemosa/reticular, lesiones ulcerativas/necróticas o gangrena.
• Artralgias (45-60%)
• Afección renal (15-80%)
  • Hipertensión severa/maligna (10-60%)
  • Afección glomerular: proteinuria mínima, hematuria variable
  • Insuficiencia renal de inicio rápido
• Afección digestiva (15-60%) ++ intestino delgado: dolor abdominal frecuente, la aparición de hemorragias/perforaciones intestinales es un signo de mal pronóstico
• Manifestaciones cardíacas (5-20%), ++ lesiones miocárdicas
• Otros: orquitis (6%), desprendimiento de retina, etc.

En algunos casos, la PAN puede parecer limitada a una forma cutánea o afectar a un solo órgano.

Diagnóstico

El diagnóstico es difícil y no existen criterios validados. Se utilizan argumentos histológicos > angiográficos > clínicos. Los análisis de laboratorio no son lo suficientemente específicos.

Sospecha clínica

Se debe sospechar PAN en pacientes que presenten fiebre, pérdida de peso, astenia y sudoración con afectación multisistémica → buscar signos cutáneos (púrpura++), renales y de neuropatía periférica.

Biología

Se observan anomalías inespecíficas:

• Síndrome inflamatorio: aumento de la VSG, leucocitos y plaquetas
• ANCA rara vez presentes en la PAN clásica (a diferencia de la poliangeítis microscópica, donde los p-ANCA están presentes en el 60% de los casos)
• Función renal a menudo alterada
• Antígeno HBs en >10%

Angiografía (o angio-TC o angio-RM)

++ celiaca/renal/órganos clínicamente afectados. Puede apoyar el diagnóstico en caso de microaneurismas y estenosis segmentarias de arterias de mediano calibre.

Biopsia

Las biopsias neuromusculares, musculares o cutáneas suelen ser las más útiles. Lo ideal es biopsiar un órgano clínicamente afectado. Sin embargo, la naturaleza segmentaria de las lesiones puede causar un número significativo de falsos negativos.

Manejo terapéutico - Tratamientos

La elección del tratamiento se basa en la evolución clínica global, el FFS revisado (Four Factor Score: edad > 65 años, síntomas cardíacos, afección digestiva, creatinina > 150 µM/L) y la evolución bajo tratamiento. La tasa de supervivencia con un tratamiento adecuado es del 80-90% a 5 años (vs. 10-30% sin tratamiento).

PAN no asociada con HBV

• Tratamiento de fondo para formas exclusivamente cutáneas de severidad leve a moderada: AINEs y reposo (alternativa: colchicina 0,6 mg 2x/día + dapsona 50-150 mg/día).
• Ejemplo de esquema de tratamiento de fondo para otros casos:
  • Prednisona: primera elección si FFS = 0
    • Dosis inicial de 1 mg/kg/día durante 6 semanas
    • Reducción progresiva hasta 10 mg/día en el sexto mes, salvo en caso de un nuevo brote.
    • Suspensión generalmente posible al año.
  • Inmunosupresores: a considerar como primera opción si FFS > 1, en caso contrario como segunda opción
    • Ciclofosfamida (Endoxan) oral a 2 mg/kg/día o en bolos IV mensuales de 600-750 mg/m² durante aproximadamente 1 año
    • Alternativa: cambio en el sexto mes a azatioprina o metotrexato para limitar la toxicidad de la ciclofosfamida.
    • Tercera opción (PAN resistente): considerar anti-TNF (rituximab).
• Tratamiento sintomático: analgésicos en caso de multineuritis, dieta hipercalórica rica en proteínas en desnutridos, control de la TA, etc.
• Prevención de complicaciones iatrogénicas:
  • Calcio + vitamina D3 (osteoporosis inducida por corticosteroides)
  • Profilaxis y monitoreo (infecciones por inmunosupresión, efectos secundarios de la ciclofosfamida: trastornos digestivos, mielotoxicidad, alopecia transitoria, cistitis hemorrágica, azoospermia/amenorrea a largo plazo, oncogénesis [vejiga, mielodisplasias, linfomas])

PAN asociada con HBV

Terapia combinada durante 6 meses con:

• Tratamiento antiviral con interferón α
• Posibles intercambios plasmáticos repetidos

Bibliografía

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Jameson JL et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th edition, McGraw Hill Higher Education, 2018

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Micheletti RG, Cutaneous polyarteritis nodosa, UpToDate, 2024