Patología cerebrovascular y hemopatías

Los trastornos hematológicos representan causas raras de accidentes cerebrovasculares (≈ 1% en la población general pero 2 a 16% en personas menores de 50 años).

En casos de trastornos hematológicos conocidos, en pacientes menores de 50 años, o con ciertos signos clínicos o biológicos de alerta, deben considerarse sistemáticamente (potencial tratamiento específico) durante un accidente cerebrovascular.

Patologías de los glóbulos rojos: Anemias

Anemias agudas severas (++ de orígenes hemorrágicos, ++ a < 7g/dl) +- hipotensión severa → riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos (++ en las uniones o distales en presencia de una estenosis arterial favorecedora).

Anemias crónicas (++ de origen por deficiencia de hierro debido a sangrado oculto) → trombocitosis secundaria y estado de hipercoagulabilidad → factor favorecedor de accidentes cerebrovasculares isquémicos o TVC (informes de casos).

→ tratamiento general, corrección de la anemia y su causa.

Patologías de los glóbulos rojos: Hemoglobinopatías

Enfermedad de células falciformes

Se informan accidentes cerebrovasculares en el 3 al 17% de los pacientes homozygotos con células falciformes y en el 2 al 5% de los heterocigotos. Es una de las etiologías del síndrome de Moya-Moya.

Accidentes cerebrovasculares isquémicos

Accidentes cerebrovasculares isquémicos en el 75% de los casos. ++ en la infancia entre los homozygotos, edad media de 30 años entre los heterocigotos.

Muy raro: embolias grasas < crisis vaso-oclusivas óseas extensas.

Otros

Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (HIP, más raramente HSA aisladas) en el 25% de los casos, ++ 20-30 años. En los casos de HSA, se encuentra un aneurisma en el 30 al 50% de los casos.

La trombosis venosa cerebral se informa excepcionalmente, generalmente en casos de anomalías de hemostasia asociadas.

Manejo

Tratamiento en la fase aguda: medidas generales, hiperhidratación, morfina, consulta hematológica para intercambios transfusionales (objetivo = reducir la HbS por debajo del 30% sin agravar demasiado la anemia y la hiperviscosidad).

Tratamiento crónico a discutir con hematología: transfusiones intercambiadas a largo plazo (! riesgo de hemocromatosis, alo-inmunización, infecciones!), hidroxiurea (Hydrea) o trasplante de médula ósea.

En casos de síndrome de Moya-Moya sintomático (alto riesgo de recurrencias), se pueden considerar procedimientos de revascularización quirúrgica (sopesar el riesgo frente a las repercusiones hemodinámicas).

Diverso

La implicación de las talasemias mayores e intermedias se ha informado raramente en accidentes cerebrovasculares isquémicos. El riesgo parece aumentar tras transfusiones sanguíneas y en pacientes con trombocitosis secundaria debida a esplenectomía.

Patologías de los glóbulos rojos: Hemoglobinuria paroxística nocturna

Etiología reconocida de TVC. El tratamiento anticoagulante habitual de la TVC es controvertido en este caso (riesgo de activación por heparina de las plaquetas afectadas).

Etiología controvertida de accidentes cerebrovasculares isquémicos.

Patologías de los glóbulos rojos: Policitemias

Se han descrito accidentes cerebrovasculares isquémicos en el 10 al 20% de los pacientes con policitemia esencial. Aumento significativo del riesgo de TVC. Aumento menor del riesgo de HIP (policitemias severas y avanzadas). Entre las policitemias secundarias, aquellas relacionadas con nefropatías son particularmente trombogénicas. En las pseudo-policitemias (++ edad media, obesos, fumadores, HTA), el papel del Hct se discute.

En agudo: medidas generales + consultar a hematología para considerar tratamiento por flebotomía / tratamiento específico.

En crónico: tratamiento etiológico si policitemia secundaria, considerar tratamiento por mielosupresión (repetir las flebotomías aumenta el riesgo trombótico), AAS 100mg/día si no hay riesgo hemorrágico mayor.

Patologías de las plaquetas: Trombocitosis

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos representan 1/3 de las manifestaciones trombóticas de la trombocitosis esencial (++ AIT) y afectan al 3 al 9% de los pacientes. ++ oclusión de pequeños vasos.

La TVC es rara y los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos son excepcionales. No hay correlación entre el recuento de plaquetas y la ocurrencia de trombosis. Proficiencia secundaria: antiagregación, considerar quimioterapia.

Responsabilidad discutida de la trombocitosis secundaria (< esplenectomía, anemia ferropénica, etc.).

Patologías de las plaquetas: Trombocitopenia

Riesgo hemorrágico, ++ si Pq < 20,000/mm3. Atención especial a la trombocitopenia grave inducida por heparina.

Patologías de las plaquetas: Anomalías cualitativas

Hipoactividad plaquetaria (en síndromes mieloproliferativos, paraproteinemias, iatrogénicas, etc.) → aumento del riesgo hemorrágico.

Algunos informes de casos de accidentes cerebrovasculares isquémicos por hiperagregabilidad/hiperadhesión plaquetaria. Sin embargo, en este caso, el diagnóstico debe confirmarse más tarde: los marcadores de activación plaquetaria suelen estar aumentados secundariamente a la trombosis.

Patologías de las plaquetas: Púrpura trombótica trombocitopénica

La ocurrencia de AIT recurrentes es común en la PTT (fiebre, nefropatía, trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática) (< microtrombos hialinos diseminados). Tratamiento: intercambios plasmáticos.

Patologías de los leucocitos: Leucemias

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos ocurren frecuentemente en todos los tipos de leucemias. Debido a la infiltración tumoral, lesiones en las paredes vasculares, trombocitopenia secundaria (infiltración medular, quimioterapia, CIVD), insuficiencia hepática, infecciones.

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos y la TVC se encuentran principalmente en leucemias mieloides, leucemias agudas linfoblásticas y linfomas malignos. Debido a hiperviscosidad, leucostasis (debido a la disminución de la deformabilidad de los glóbulos blancos), coagulopatías subagudas de consumo.

Patologías de los leucocitos: Síndrome hipereosinofílico

→ aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos < cardioembólicos debido a enfermedades cardíacas subyacentes/fibrosis endomiocárdica, vasculopatías difusas, toxicidad neuronal directa. Las hemorragias parecen ser más raras.

Coagulopatías asociadas con riesgo hemorrágico

Congénitas: déficits en el factor VII ligado a X/factor IX, afibrinogenemias autosómicas recesivas, déficits severos en los factores VII/X/XI/XIII. → Accidentes cerebrovasculares HH a todas las edades, FF = traumatismos.

Adquiridas < insuficiencia hepática, anticoagulación, fibrinolisis, CIVD agudas (a menudo asociadas con trastornos hematológicos malignos, sepsis severas

Coagulopatías Asociadas al Riesgo de Trombosis

Deficiencias en Inhibidores Fisiológicos de la Coagulación: Antitrombina, Proteína C, Proteína S

→ Aumenta el riesgo de trombosis venosa cerebral (TVC). El riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos arteriales sigue siendo debatido.

Deficiencias constitucionales: autosómicas dominantes ++++, cuantitativas o cualitativas, se ha demostrado el papel de la deficiencia de antitrombina y de forma más moderada de la proteína C en las TVC. El papel de la deficiencia de proteína S es debatido.

Deficiencias adquiridas: papel debatido – tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) (proteínas C y S) y heparina (antitrombina), enfermedades hepáticas severas, síndromes nefróticos, coagulación intravascular diseminada (CIVD), embarazo (antitrombina y proteína S),... fase aguda de los accidentes cerebrovasculares (activación de la coagulación, inflamación o iatrogénica) → los niveles deben ser verificados sistemáticamente posteriormente.

Anomalías de los Factores Procoagulantes

Hiperfibrinogenemia → aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos arteriales ateromatosos (++ lacunares) y cardioembólicos (debido al aumento del riesgo de enfermedades coronarias).

Resistencia a la proteína C activada (autosómica dominante, en el 90% por mutación en el factor V) = primera causa de trombofilia familiar → aumento moderado del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico arterial (RR 1,3-1,9) + aumento del riesgo de TVC (mutación encontrada en hasta el 15-20% de los casos de TVC).

Mutación del gen de la protrombina → aumento moderado del riesgo de TVC (RR 1,03-1,9, encontrada en el 6 al 20% de los casos).

Aumento de la actividad del factor VIIa y exceso del inhibidor del activador del plasminógeno, factor VIII → factor de riesgo para enfermedades coronarias, no demostrado para accidentes cerebrovasculares. No hay más medicina basada en evidencia (EBM) para la proteína Z. Además, deben controlarse después del episodio agudo (pueden aumentar debido a la trombosis).

Estados de Hipofibrinolisis

Deficiencias hereditarias en plasminógeno (cuantitativas/cualitativas, constitucionales/adquiridas) → aumento debatido del riesgo de TVC, (¿accidentes cerebrovasculares isquémicos?).

Dis/hypofibrinogenemias = raras, autosómicas dominantes → TVC recurrentes en el 10% de los pacientes. Se han reportado casos de accidentes cerebrovasculares isquémicos arteriales.

Otras deficiencias = anecdóticas, muy debatidas.

CIVD Subagudas y Crónicas

Generalmente se encuentran < neoplasias (++ adenocarcinomas, tumores ováricos papilares, linfomas) = secreción de factores que activan la coagulación, fibrinolisis y funciones plaquetarias. → riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos arteriales recurrentes multifocales + riesgo de accidentes cerebrovasculares cardioembólicos debido a endocarditis trombótica no bacteriana.

Tratamiento = etiológico. La anticoagulación corrige algunas anomalías biológicas, pero no se ha demostrado que prevenga accidentes cerebrovasculares.

Síndrome de Anticuerpos Antiphospholipidos

Los anticuerpos antiphospholipidos son un grupo de anticuerpos (ej: anticuerpos anti-cardiolipinas, anticoagulante circulante). Su presencia a ciertos títulos + una manifestación trombótica (trombosis arteriales/venosas, abortos recurrentes) define un síndrome de anticuerpos antiphospholipidos.

Síndrome primario o secundario (< lupus eritematoso sistémico, ...). Riesgo cerebrovascular demostrado en niños y jóvenes adultos. Debatido en sujetos ancianos. Fisiopatología: disfunción endotelial, activación plaquetaria, inhibición de anticoagulantes endógenos, anomalías en la fibrinolisis.

→ riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos (modo de presentación en el 20% de los casos) por trombosis in situ o cardioembólica (aumento del riesgo de trombos en las válvulas cardíacas) >>>>> riesgo de TVC.

Tratamiento: prevención secundaria mediante anticoagulación +- tratamiento etiológico (corticosteroides, inmunosupresores, ...) en caso de síndrome secundario.

Paraproteinemias: Mieloma Múltiple, Macroglobulinemia

→ Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico, ++ en caso de asociación con trombocitopenia o crioglobulinemia.

→ Aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos por hiperviscosidad debido a hiperproteinemia y anomalías cualitativas de las paraproteínas.

Tratamiento: mejora posible mediante plasmapheresis, tratamiento etiológico.

Factores Hemorrheológicos - Generalidades

Principales determinantes de la viscosidad: hematocrito, grado de agregación de los glóbulos rojos, deformabilidad de los glóbulos rojos, proteínas.

Hiper viscosidad → disminución del flujo sanguíneo + formación de trombos en capilares y arteriolas.

Factor contribuyente a los accidentes cerebrovasculares en casos de hiper viscosidad: constricción arteriolar (++ por hipoxia).

Etiologías: síndromes mieloproliferativos, hemoglobinopatías, disglobulinemias, inflamaciones, estados de shock, quemaduras, toxemias gravídicas, diabetes, hiperlipoproteinemias, neoplasias, trombosis arteriales y venosas,…

Bibliografía

Bradley WG et al., Neurology in clinical practice, 5th ed., Butterworth-Heinemann, e-dition, 2007

EMC, traité de neurologie, Elsevier, 2018