Patología cerebrovascular, embarazo y posparto

Las patologías cerebrovasculares son poco frecuentes en el periparto, pero causan entre el 4 y el 11% de las muertes maternas en este periodo. Ocurren preferentemente en el tercer trimestre del embarazo y en las primeras semanas del posparto.

Estas patologías no son específicas del periparto y, aunque clásicamente se mencionan diversas modificaciones fisiológicas, la literatura no permite concluir una incidencia significativamente mayor. En cualquier caso, debido a su morbi-mortalidad, tanto los ginecólogos como los miembros de sus equipos deben ser capaces de reconocerlas y asegurar su manejo inmediato.

Elementos de fisiopatología

Diversos factores fisiológicos propios del embarazo se consideran favorecedores de eventos cerebrovasculares:

• Factores hematológicos - estado de hipercoagulabilidad
  • Aumento de la actividad de los factores de coagulación + disminución de la actividad fibrinolítica
  • Máximo durante el tercer trimestre y normalización pocas semanas después del parto
• Factores hormonales
  • ¿Rol de los estrógenos en una vasodilatación que podría favorecer malformaciones vasculares?
• Factores hemodinámicos
  • Aumento progresivo del gasto cardíaco durante el embarazo (hasta 50% al término)
  • Disminución de las resistencias vasculares y de la presión arterial, normalización al final del embarazo
  • Durante el trabajo de parto
    • Cada contracción aumenta el gasto cardíaco en un 20% + transferencia de 250 a 300 cc de sangre de la circulación uterina a la circulación sistémica → aumento del flujo cerebral, de la presión arterial y de la presión venosa central
    • Maniobras de valsalva → picos de presión arterial y presión intracraneal
  • Pérdida de sangre en el parto → disminución del flujo cerebral (favorece trombosis venosas)
  • Modificación de la histología arterial (engrosamiento de la media, fragmentación de fibras, hiperplasia muscular)

Epidemiología

Además de los factores de riesgo cardiovascular habituales, se deben considerar los siguientes factores de riesgo: edad materna avanzada, trombofilia, etnias negras, complicaciones obstétricas (infección, hemorragias).

Las complicaciones cerebrovasculares son la causa de entre el 4 y el 11% de las muertes maternas en el periparto. Las más frecuentes son las hemorragias cerebrales, las trombosis venosas cerebrales (TVC) y las complicaciones secundarias a la eclampsia.

Sin embargo, los datos de la literatura no permiten concluir sobre un aumento significativo del riesgo relativo de los diferentes tipos de accidentes cerebrovasculares (ACV) durante el embarazo, posiblemente debido a sesgos de selección.

Generalidades sobre especificidades del manejo durante el embarazo y el posparto

Discutir el manejo terapéutico entre ginecólogos, intensivistas o internistas y neurólogos. De manera general:

• Evitar el ácido acetilsalicílico (AAS) durante el 1^er trimestre (¿teratogenicidad de dosis bajas?). Dosis reducidas a 60-80 mg para el resto del embarazo si es necesario (riesgo de anomalías en el cierre del conducto arterioso).
• En caso de indicación de anticoagulación, 2 esquemas posibles (teratogenicidad de los antagonistas de la vitamina K [AVK]):
  • El más simple: heparinas con cambio a AVK 1 semana después del parto
  • Heparinas durante el primer trimestre → AVK de la 13^ª a la 36^ª semana de edad gestacional (SAG) → heparinas → AVK 1 semana después del parto
  • Para las trombosis venosas cerebrales, la anticoagulación debe durar un total de al menos 6 meses con un mínimo de 6 semanas en el posparto
• No usar anticoncepción oral después del parto en caso de accidente cerebrovascular isquémico
• Datos insuficientes sobre los riesgos de una trombólisis durante el embarazo…
• En caso de trombosis venosa cerebral: HBPM a dosis profilácticas en el posparto de embarazos futuros
• No codificado, pero consenso sobre una HBPM profiláctica durante embarazos futuros en caso de deficiencia de AT III
• Si están indicadas, no hay contraindicaciones particulares para la neurocirugía o los tratamientos endovasculares, pero realizar una cesárea de urgencia antes si el feto es lo suficientemente maduro + sufrimiento fetal o riesgo materno grave o razones obstétricas
• Evitar la hipotensión arterial controlada y el manitol durante el embarazo
• No olvidar que en caso de eclampsia, el primer "tratamiento" sigue siendo el parto o la interrupción del embarazo. Siempre a discutir.
• Si se ha realizado radioterapia estereotáctica para una malformación arteriovenosa (MAV) → esperar mínimo 2 años antes de un nuevo embarazo.

El 20 a 25% de los estudios etiológicos de eventos cerebrovasculares que ocurren durante el embarazo o el posparto son negativos. Además de las causas habituales, se encuentran específicamente o con mayor frecuencia que en otros pacientes ciertas etiologías:

Accidentes cerebrovasculares isquémicos arteriales

Eclampsia

• Rara en occidente (2/1000 embarazos) pero constituye una de las principales causas de mortalidad materna.
• Clínica clásica: cefalea + trastornos visuales (< afectaciones retinianas u occipitales) + alteraciones de la conciencia + convulsiones
  • 2-12% → Síndrome HELLP
• Formas graves → similares a las encefalopatías hipertensivas
  • IRM secuencias T2, densidad de protones, FLAIR: zonas hiperintensas subcorticales (+- tronco o cerebelo) confluyentes. La difusión muestra hiperseñales asociadas con un aumento del coeficiente de difusión del agua. +- petequias en el eco de gradiente. +- zonas hemorrágicas.
• ARM: posibles zonas de vasoconstricción focal segmentaria
• Evolución clínico-radiológica habitualmente favorable, pero posibles secuelas.

Angiopatía cerebral espástica aguda del posparto

Síndrome clínico-radiológico raro aunque clásico. El cuadro clínico inicial es generalmente grave (a veces imitando una hemorragia subaracnoidea: cefaleas intensas, vómitos, convulsiones +- déficits focales regresivos), pero de evolución generalmente benigna. Factores de riesgo: administración de oxitocina o bromocriptina.

El ARM revela múltiples estrechamientos arteriales intracerebrales (! a veces positivo solo después de algunos días) que desaparecen en un control a las pocas semanas. A veces también se observan áreas edematosas o infartos cerebrales.

No hay evidencia de un manejo específico. Considerar un control de la presión arterial similar al de una encefalopatía hipertensiva o un accidente cerebrovascular isquémico, si es necesario, y la administración de nimodipino (6 x 60 mg/día VO) para prevenir la extensión de los vasoespasmos. Las indicaciones terapéuticas endovasculares para aliviar los vasoespasmos no están determinadas.

Las angiopatías cerebrales espásticas no son específicas del posparto (toxicómanos - ++ anfetaminas y cocaína, derivados del cornezuelo y antimigrañosos, secundario a una eclampsia, intoxicación por simpaticomiméticos,...).

Síndrome de Sheehan = Apoplejía de la hipófisis

Corresponde a una necrosis isquémica hipofisaria por fallo hemodinámico. No es específico del embarazo, pero favorecido por una posible hemorragia postparto así como por el aumento del volumen hipofisario y de su vascularización durante el embarazo. Clínica típica: palidez, astenia, falta de producción de leche +- cefaleas y trastornos visuales. El diagnóstico se basa en la tomografía computarizada (CT) o en la IRM. El tratamiento es esencialmente de soporte + manejo de los trastornos endocrinos.

Coriocarcinoma

Un coriocarcinoma es un tumor trofoblástico que afecta a 1/ 40.000 embarazos → metástasis cerebrales en 1 de cada 5 casos. Posibles lesiones en las paredes vasculares que provocan isquemia, a veces meses antes de la aparición del síndrome tumoral.

Arritmias

Aunque hay pocos datos, se acepta comúnmente que el embarazo es un factor predisponente de arritmias. Es lógico considerar la fibrilación auricular paroxística o mal tolerada como una causa posible (y curable) de un accidente cerebrovascular isquémico en una mujer embarazada o que acaba de dar a luz.

Embolias amnióticas

Embolias amnióticas que ocurren durante un aborto o parto vaginal. Más frecuentes en mujeres de edad avanzada, multíparas, con trabajo de parto prolongado, desgarro vaginal o cervical.

Clínica clásica: disnea brusca, cianosis, choque, convulsiones por hipoxia severa +- déficits focales. Raras lesiones cerebrales por embolia cerebral paradójica.

Manejo sintomático en UCI.

Miocardiopatía periparto

Representa menos del 1% de las complicaciones cardíacas del embarazo. Aproximadamente 1 de cada 3000 embarazos en Occidente. Más común durante el último mes de embarazo y en el posparto.

Se presenta típicamente como un cuadro de insuficiencia cardíaca dilatada. Posible presentación inicial con una embolia cerebral. Frecuentes émbolos sistémicos y pulmonares. La mortalidad es alta y las recurrencias frecuentes durante embarazos posteriores.

Tratamiento: manejo de la insuficiencia cardíaca. Anticoagulación sistemática en caso de arritmias, síncopes inexplicables o eventos tromboembólicos. La anticoagulación profiláctica es controvertida, a discutir caso por caso con los cardiólogos.

Trombosis venosas cerebrales

A pesar de la insuficiencia de datos disponibles, se acepta comúnmente un aumento en la frecuencia de trombosis venosas cerebrales (TVC) en el posparto (discutido durante el embarazo). Pico de frecuencia entre 10 y 20 días posparto. Sin embargo, realizar siempre un estudio de trombofilia. NB: también se reportan raras toxemias gravídicas con coagulación intravascular diseminada (CID) complicadas con TVC.

Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos

A pesar de la falta de datos significativos, se acepta comúnmente un riesgo globalmente aumentado.

Hemorragias intraparenquimatosas

Principales causas favorecedoras:

• Eclampsia → hemorragias petequiales múltiples, predominantemente (sub)corticales, o más raramente verdaderos hematomas. Pronóstico sombrío (mortalidad materna ≈ 40% y fetal ≈ 30%).
• Metástasis cerebral de un coriocarcinoma
• Factores predisponentes preexistentes: Moya-Moya, hipertensión arterial crónica, vasculitis, trastornos de la coagulación, toxicomanía

No se ha demostrado un riesgo particular de ruptura de malformación arteriovenosa o cavernomas... las opiniones de los expertos son divergentes.

Hemorragias subaracnoideas

No se ha demostrado una incidencia aumentada... las opiniones de los expertos son divergentes.

Evaluación etiológica

A pesar de los factores de riesgo propios del embarazo, cualquier evento cerebrovascular requiere la misma evaluación etiológica que si ocurriera en un paciente joven fuera del embarazo. Ver los capítulos correspondientes.

En cuanto a los exámenes complementarios, evitar la tomografía computarizada (CT) y preferir la resonancia magnética (IRM) (evitar gadolinio si es posible en preparto). No hay contraindicación absoluta para una angiografía preparto limitando el número de fluoroscopias (pero posible distiroidismo fetal transitorio, a investigar y tratar si es necesario al nacimiento) y respetando las precauciones habituales. No hay contraindicación para realizar una ecografía transesofágica.

El caso de mujeres embarazadas (o que desean un embarazo) portadoras de una malformación vascular intracraneal asintomática

El hallazgo incidental de una malformación vascular intracraneal no rota en una mujer embarazada o que desea un embarazo es un motivo frecuente de preocupación para las pacientes y los ginecólogos.

Ya se trate de malformaciones arteriovenosas, aneurismas o fístulas, no hay evidencia de un riesgo mayor de ruptura durante el embarazo ni de una actitud particular para estas pacientes. Deben ser tratadas (o no) según las consideraciones habituales. Solo se puede recomendar una vigilancia clínica y tensional más estrecha.

Bibliografía

Bradley WG et al., Neurology in clinical practice, 5th ed., Butterworth-Heinemann, e-dition, 2007

EMC, traité de neurologie, Elsevier, 2018