Patología aterosclerótica y estenosis supraaórtica

Las estenosis de las arterias supra-aórticas son frecuentes, con una incidencia directamente relacionada con la edad y los factores de riesgo cardiovascular.

Sus principales complicaciones son la aparición de accidentes cerebrovasculares isquémicos. También son un marcador importante del riesgo de coronariopatías.

Lesiones oclusivas de las arterias carótidas internas

Complicaciones y riesgos

• ACV ipsilateral: causa de ~10% de los ACV
• Indican un riesgo mayor de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, se justifica una evaluación cardiovascular completa en caso de su descubrimiento, incluso incidentalmente.

Factores determinantes: naturaleza sintomática y grado de estenosis

Naturaleza sintomática

La definición de una estenosis sintomática se basa únicamente en la aparición clínica de eventos vasculares en el territorio carotídeo ipsilateral (no en los infartos silentes detectados incidentalmente por imágenes):

• ACV en los territorios de la ACM, ACA y arterias coroideas anteriores
• Accidentes vasculares retinianos (amaurosis fugaz ++)

Exámenes complementarios para evaluar el grado de estenosis

Esta evaluación requiere dos métodos no invasivos concordantes. En caso de discrepancia y posibilidad de cirugía, es necesaria una arteriografía convencional.

Ecografía Doppler = dúplex de los vasos del cuello

Buena sensibilidad para detectar estenosis > 70%, dependiente del operador, sin criterios aceptados para especificar el grado de estenosis, la presencia de calcificaciones puede subestimar las estenosis → buena para el cribado y seguimiento.

Angiografía por resonancia magnética (ARM)

→ solicitar tiempo de vuelo e imágenes en eco de gradiente con inyección de gadolinio → sensibilidad/especificidad comparable a la angiografía. Posible sobreestimación de las estenosis (turbulencias que provocan una pérdida excesiva de señal), no visualiza las calcificaciones/lesiones superficiales de las placas.

Tomografía computarizada helicoidal (angio-TC)

Alternativa a la ARM si no está disponible. Menos fiable para estenosis leves, no evalúa el impacto en el flujo intracraneal.

Arteriografía convencional

Antiguo estándar de oro. Sigue indicada en caso de discrepancia entre otras pruebas.

Tratamientos

Médicos

• Prevención a corto plazo:
  • AAS 160-300 mg/día + estatina en caso de ACV disminuye el riesgo de recurrencia.
  • No hay evidencia basada en medicina (EBM) sobre anticoagulación… sin embargo, la heparina a dosis isocoagulantes (100 UI/kg/día) se utiliza a veces en caso de estenosis con AIT/ACV menor constituido antes de la cirugía.
• Prevención a largo plazo:
  • Estenosis asintomática → no hay EBM pero AAS 80-160 mg/día + estatina (demostrado eficaz para la aparición de eventos coronarios).
  • Estenosis sintomática → ver ACV.

Quirúrgicos / endovasculares

Indicaciones a considerar caso por caso (riesgo de ACV frente a riesgo quirúrgico).

• Indicación teórica (estudio NASCET): estenosis sintomáticas > 70%
• Indicaciones inciertas (a discutir): estenosis sintomáticas 50-69% y estenosis asintomáticas > 60% con una esperanza de vida mayor a 5 años.
• Una carótida (sub)-oclusa generalmente no es quirúrgica (posibles derivaciones a discutir caso por caso si el polígono de Willis tiene una mala compensación con incidentes hemodinámicos).
• El tratamiento endovascular puede considerarse una alternativa a la cirugía en centros especializados (si la tasa de mortalidad y ACV es < 3% para pacientes asintomáticos y 6% para sintomáticos).
• Para pacientes sintomáticos, la intervención debe realizarse lo antes posible, dentro de las 2 semanas.

Un evento cerebral más que retiniano y la presencia de una oclusión carotídea son factores que favorecen la cirugía.

Preferir anestesia locorregional (bloques cervicales superficial y profundo + rama maxilar del V). Técnicas quirúrgicas: endarterectomía convencional/por eversión/con reimplantación de la ACI, derivaciones ACP/ACI (excepcional).

Lesiones oclusivas del tronco braquiocefálico

Poco frecuentes. Una lesión oclusiva puede manifestarse como isquemia vertebrobasilar transitoria (++ trastornos del equilibrio inespecíficos). Una lesión ulcerada puede manifestarse como ACV/accidentes retinianos. En caso de intervención, priorizar la colocación de stent endovascular para lesiones en el tronco (considerar la cirugía - derivación de la Ao ascendente/parte distal del TABC - para lesiones ostiales).

Lesiones oclusivas de la carótida común

Generalmente juxta-ostiales (extensión de una ateromatosis del arco aórtico) y raramente sintomáticas (++ descubiertas en chequeos). Cuando se considera el tratamiento, generalmente es endovascular.

Lesiones oclusivas de las subclavias

Generalmente localizadas en el segmento pre- o juxtavertebral de la arteria subclavia. Sintomatología variable: asimetría tensional ++, rara isquemia del miembro superior, isquemia vertebrobasilar si hay lesiones bilaterales,… ACV embólicos raros pero requieren intervención rápida. Intervención solo si sintomática (la evolución espontánea de lesiones asintomáticas suele ser favorable) → ++ cirugía (reimplantación prevertebral de la subclavia en el ACP) >> endovascular.

Lesiones oclusivas de las vertebrales

Estas lesiones son muy frecuentes… pero actualmente no existe evidencia de la eficacia de una intervención. Las lesiones ostiales se consideran generalmente benignas, mientras que las lesiones distales presentan mayor riesgo de ACV vertebrobasilar. Existe riesgo de isquemia vertebrobasilar progresivamente invalidante (++ hemodinámica) en caso de lesiones bilaterales o lesiones con hipoplasia (considerada una variante fisiológica) de la arteria vertebral contralateral.

Cabe señalar que una asimetría en el calibre de las vertebrales o una vertebral hipoplásica son "variantes normales" muy comunes y a menudo se confunden con lesiones estenóticas sobre la base radiológica.

El tratamiento endovascular se recomienda en caso de estenosis vertebral > 50% y accidente cerebrovascular isquémico relacionado con la lesión que recurre a pesar de un tratamiento médico óptimo.

Bibliografía

EMC, traité de chirurgie vasculaire, Elsevier, 2018