Osteopatía y quiropráctica: riesgos y beneficios de la manipulación vertebral
Última edición el : 22/09/2024
La osteopatía y la quiropráctica son disciplinas paramédicas que comparten la característica de utilizar «manipulaciones vertebrales» en el curso de su práctica. No es nuestra intención definir, diferenciar o caracterizar estas dos prácticas o sus diferentes escuelas más allá, ya sea filosóficamente, teóricamente o en términos de práctica. Tampoco se trata de reivindicar ningún grado de especialización en estas prácticas. El objetivo aquí es debatir la manipulación vertebral únicamente a través de nuestro propio prisma médico.
En efecto, es esencialmente esta práctica la que es objeto de debate en el mundo médico en cuanto a su eficacia y sus riesgos potenciales. Esta cuestión adquiere cada vez más importancia en los países occidentales por varias razones:
- Las quejas de dolores osteomusculares crónicos y las cefaleas subagudas y crónicas se están convirtiendo en un importante motivo de consulta y en un problema psicosocial. Tanto si el dolor es secundario como, cada vez más, idiopático, el tratamiento médico de estas dolencias suele ser decepcionante. Este fenómeno parece estar relacionado con el envejecimiento de la población y el aumento de los factores de estrés.
- Cada vez es más frecuente que los pacientes recurran a disciplinas paramédicas, con o sin asesoramiento médico previo.
- El recurso cada vez más frecuente a diversas prácticas paramédicas por parte de los propios médicos para complementar sus actividades.
- La proliferación de informes de casos de complicaciones médicas y quirúrgicas derivadas de estas manipulaciones.
- La normalización de la formación, las prácticas, el reconocimiento legal y la financiación pública de osteópatas y quiroprácticos varía mucho de un país a otro.
Manipulación vertebral
El principio
La manipulación vertebral es una terapia manual que consiste en movilizar las articulaciones de la columna vertebral hasta el límite de su amplitud fisiológica de movimiento. Estas manipulaciones suelen ir acompañadas de ruidos audibles conocidos como «crujidos».
Existen dos tipos principales de manipulación:
- Manipulaciones «inespecíficas», con largos brazos de palanca, que pueden ser de baja o alta velocidad. Utilizan los huesos largos de las extremidades como palanca para amplificar la fuerza ejercida por el practicante.
- Manipulaciones «específicas», con brazos de palanca cortos y gran velocidad. La fuerza suele aplicarse sobre las apófisis vertebrales transversas.
Hipótesis fisioterapéuticas
Se han formulado varias hipótesis teóricas sobre el impacto positivo de estas manipulaciones en el dolor osteomuscular:
- Mejora de la relajación muscular mediante el estiramiento brusco de los músculos crónicamente contraídos
- Mejora de la reactividad muscular
- Descomposición de las adherencias periarticulares o interarticulares
- «Desbloqueo» de segmentos articulares móviles previamente desplazados
- Sideración de los receptores propioceptivos, lo que conduce a una reducción de los reflejos inducidos por el dolor
- Modificación de las vías centrales del dolor
Sin embargo, actualmente no existen estudios convincentes que demuestren ninguna de estas hipótesis.
Tampoco se ha formulado ninguna hipótesis teóricamente plausible sobre el impacto positivo de estas manipulaciones en otras afecciones patológicas.
¿Cuáles son los beneficios?
Lumbalgia
No existen pruebas de calidad en este ámbito. La bibliografía muestra una mejoría sintomática a corto plazo en el dolor lumbar subagudo y crónico, además del tratamiento médico solo. Sin embargo, no hay pruebas de una diferencia significativa en comparación con otras terapias físicas.
Dolor cervical, dolor de hombro y cefaleas crónicas
Hay muy pocas pruebas en este campo. Existen unos pocos estudios controlados aleatorizados de pequeño tamaño que muestran una mayor mejoría a medio plazo que en el caso de los pacientes tratados únicamente médicamente. Sólo uno alcanzó significación estadística, y ninguno lo comparó con otros métodos de fisioterapia (incluida la fisioterapia) o terapia psicológica.
Otras condiciones patológicas
No hay datos en la literatura que apoyen ningún beneficio de la manipulación vertebral para otras afecciones patológicas.
¿Cuáles son los riesgos?
Afecciones benignas
Las grandes series prospectivas han demostrado que las molestias «benignas» y transitorias son frecuentes (afectan a entre el 33 y el 60% de los pacientes, según las series) tras la manipulación vertebral, sea cual sea su tipo: mareos, cefaleas, parestesias poco sistematizadas, aumento del dolor crónico, dolores musculares, molestias inespecíficas («cabeza vacía», «no me encuentro bien», etc.).
Sin embargo, no existen datos suficientes (en particular, ningún estudio aleatorizado) para demostrar una relación directa entre estas molestias y este tratamiento específico.
Complicaciones graves
Desgraciadamente, en la actualidad no existen estudios de calidad sobre este tema. No obstante, existen varios metaanálisis basados en informes de casos y pequeñas series que sugieren una prevalencia de complicaciones graves de hasta 1 por cada 20.000 manipulaciones vertebrales.
Hernias discales
Aunque actualmente no existen datos estadísticamente significativos, muchos informes de casos informan de hernias discales, complicadas o no, en las semanas siguientes a la manipulación vertebral.
Manipulaciones cervicales: disecciones de las arterias cervicoencefálicas y accidentes cerebrovasculares secundarios
Las disecciones de las arterias carótida y vertebral son una causa importante de accidentes cerebrovasculares isquémicos en pacientes menores de 50 años. Aunque actualmente ninguna serie alcanza el umbral de significación estadística, un gran número de informes de casos y pequeñas series asocian la aparición de dichas disecciones, complicadas o no con ictus, en las semanas siguientes a las manipulaciones cervicales. A pesar de este nivel de evidencia muy bajo, las manipulaciones cervicales son descritas, por consenso, como una causa clásica de disecciones vertebrales o carotídeas por todas las guías.
Manipulación lumbar: síndrome de cauda equina
Se han descrito algunos casos de este síndrome en las semanas posteriores a las manipulaciones lumbares, como consecuencia de una lesión compresiva de la cauda equina en el canal lumbar. Aunque hay muy pocos datos sobre este problema, la preexistencia de hernias discales, trastornos de la coagulación o tratamiento con anticoagulantes se consideran por consenso factores favorables.
Ejercicio ilegal de la medicina
Aunque se trata de casos afortunadamente excepcionales, dado el número de manipulaciones de la columna vertebral que se realizan hoy en día, existen numerosos informes de casos de pacientes que han consultado directamente a un quiropráctico u osteópata que no les había aconsejado consultar al mismo tiempo a un médico, lo que ha provocado omisiones dramáticas en el diagnóstico de los tumores de la columna vertebral, ya sean primarios o metastásicos.
En conclusión...
Desgraciadamente, todavía no existen pruebas de alta calidad sobre los beneficios y los riesgos de la manipulación vertebral. A la vista de los datos disponibles y del primer principio de la medicina, «Ante todo, no hacer daño», nos parece razonable recomendar por el momento lo siguiente:
- Con respecto al tratamiento del dolor osteomuscular:
- Como norma general: preferir, como tratamiento de primera línea, otros métodos de fisioterapia cuya relación beneficio/riesgo favorable haya sido mejor establecida, en asociación con el tratamiento médico.
- Los médicos no deben recomendar manipulaciones cervicales. Si los pacientes expresan el deseo de someterse a una manipulación cervical por iniciativa propia, deben ser advertidos de las posibles complicaciones.
- La prescripción de manipulaciones de la columna lumbar debe discutirse según las preferencias de cada médico y cada paciente. En cualquier caso, debe evitarse como tratamiento de primera línea y en todos los casos en pacientes con hernias discales y algunas otras anomalías articulares, trastornos de la coagulación o que tomen anticoagulantes.
- En cuanto al tratamiento de otras afecciones patológicas:
- Ya se trate de asma, trastornos funcionales digestivos o cualquier otro problema que no sea el dolor osteomuscular, los médicos no deben recomendar la manipulación vertebral.
Por último, no nos parece oportuno que los médicos practiquen ninguna disciplina paramédica (esta opinión no es en absoluto específica de la osteopatía o la quiropráctica) como complemento de su actividad. Aunque la tentación es grande, ya que estas disciplinas suelen ser mucho más remuneradoras por hora que el ejercicio de la medicina en Europa, los médicos deben tener en cuenta que tal práctica plantea una serie de problemas éticos: conflicto de intereses entre la prescripción y la actuación, desarrollo de confusión entre los pacientes en cuanto a los límites entre las distintas disciplinas, riesgo de confusión entre los propios profesionales en cuanto a los fundamentos a veces contradictorios de sus distintas prácticas. Para decirlo más sucintamente, y sin hacer juicios de valor, esta opinión podría resumirse de la siguiente manera: «A cada profesión sus especificidades y a cada uno su profesión».
Bibliografía
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