Leucemia aguda en adultos

Las leucemias agudas en adultos representan un grupo heterogéneo caracterizado por una proliferación monoclonal de células hematopoyéticas inmaduras que invaden la médula ósea, y luego la sangre y otros tejidos.

Se distinguen tres formas principales según la naturaleza de la proliferación blástica: mieloide (~70%), linfoide (~20%) o bifenotípica (~10%). Su incidencia es de ~3 casos por cada 100,000 habitantes al año, aumentando con la edad (edad media de aparición: 65 a 70 años).

Etiologías y factores de riesgo

Leucemias secundarias

• Radiaciones ionizantes y quimioterapias (++ alquilantes [clorambucilo, ciclofosfamida, melfalán, ...], inhibidores de la topoisomerasa [etopósido = VP16, cisplatino, antraciclinas, ...] en los 5 a 7 años) tratamientos anticancerosos.
• Syndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos.
• Patologías genéticas: trisomía 21, anomalías en la reparación del ADN (Fanconi, ataxia-telangiectasia, xeroderma pigmentoso, síndrome de Bloom), neutropenias congénitas, neurofibromatosis, síndrome de Klinefelter.

Por lo general, las leucemias secundarias tienen un pronóstico más desfavorable.

Clínica sugestiva

Síndrome de insuficiencia medular

• Signos de anemia: palidez, disnea, taquicardia, fatiga, mareos, desmayos, ...
• Signos infecciosos: fiebre aislada, focos clínicos con mala respuesta a la antibioterapia habitual, angina ulceronecrótica, ...
• Signos hemorrágicos: petequias, epistaxis, hematomas espontáneos o por traumas leves, menorragias, sangrado gingival, hematomas y sangrado en los puntos de punción (buscar coagulación intravascular diseminada), ...

Síndrome tumoral

• Hipertrofia de órganos hematopoyéticos: linfadenopatía difusa, simétrica e indolora (pequeña, a menudo ausente), esplenomegalia y/o hepatomegalia.
• Dolor óseo
• Hipertrofia gingival (++ leucemias agudas con componente monocítico).
• Síndrome de leucostasis (++ leucemias agudas con componente monocítico): cianosis, disnea, cefaleas, alteraciones visuales, acúfenos, alteraciones neurológicas, trastornos de la consciencia, priapismo, … → emergencia terapéutica.
• Tumores localizados
• Síndromes infiltrativos: meningitis blástica, infiltración testicular, …

Un síndrome tumoral moderado con hipertrofia de los órganos hematopoyéticos es más frecuente en las leucemias linfoblásticas.

Exámenes complementarios

Diagnóstico:

• Biología:
  • Anemia normocroma normocítica central (90%) y arregenativa central, trombocitopenia (90%), leucopenia o hiperleucocitosis, presencia de blastos circulantes
• Punción medular para mielograma (biopsia de médula ósea en caso de fibrosis o médula pobre).
  • Médula con celularidad normal a aumentada (raramente pobre).
  • > 20% de blastos.
    • Blastos positivos para la reacción de mieloperoxidasa → Leucemia mieloblástica aguda ++.
    • Blastos negativos para la reacción de mieloperoxidasa (<5% de blastos positivos) → Leucemia linfoblástica aguda ++.
• Inmunofenotipificación
  • Estándar de oro para la identificación del tipo de leucemia.

En el contexto de la evaluación preterapéutica:

• Cariotipo
• Biología molecular
• Evaluación del impacto

Manejo terapéutico y pronóstico

El tratamiento basado en quimioterapia y corticoterapia es competencia exclusiva de los especialistas. El uso de inmunoterapias, todavía en estudio, se reserva actualmente para los casos refractarios en la mayoría de los países.

La remisión completa se obtiene en ~70-80% de los casos con tratamiento. La tasa de supervivencia a 5 años es de ~30-40% (mortalidad relacionada con la enfermedad, complicaciones y tratamientos). Se considera curación si hay supervivencia sin recaída a los 5 años.

Bibliografía

EMC, traité d'hématologie, Elsevier, 2018

Jameson JL et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th edition, McGraw Hill Higher Education, 2018