Isquemia aguda de los miembros inferiores

Una isquemia aguda de las extremidades inferiores es una sufrimiento tisular agudo inducido por una disminución brusca y crítica del aporte sanguíneo de oxígeno. Puede resultar de una oclusión arterial o, más raramente, de una trombosis venosa profunda extensa (flemasia cerúlea dolorosa).

Se trata de una emergencia médico-quirúrgica. La mortalidad es de aproximadamente el 25% (aumenta con la edad).

Etiologías

• EMBOLIAS (40 a 50%) : los territorios más afectados son las bifurcaciones femorales > poplíteas > aorto-ilíacas
  • Origen cardíaco (80 a 90%)
    • 70% : por fibrilación auricular, a menudo en el contexto de cardiopatía isquémica
    • 20% : tras infarto de miocardio (a menudo dentro de los 15 días)
    • Aneurisma cardíaco, endocarditis bacteriana, tumor cardíaco, trombosis de válvulas mecánicas, cardioversión,…
  • Origen extra-cardíaco (5 a 10%)
    • Aneurismas (aorta abdominal, ilíaca, poplítea, subclavia, axilar), aterosclerosis ulcerada o vegetante, prótesis trombosada, embolia paradójica, embolia séptica, complicación de un cateterismo arterial, tumor de la aorta (excepcional),…
  • Origen no identificado (5 a 10%)
• TROMBOSIS ARTERIALES (50 a 60%)
  • Oclusión de arterias ateromatosas +++
  • Trombosis de aneurismas ++ (poplítea > femoral > ilíaca > aórtica)
  • Trombosis de bypass
  • Iatrogénica (ergotismo, estrógenos-progestágenos a largo plazo,… + alergia a la heparina)
  • Compresión extrínseca (arteria poplítea atrapada, quiste poplíteo, síndrome compartimental, tumores,…)
  • Arteritis (Takayasu, PAN, Buerger, esclerodermia,…)
  • Estados de hipercoagulabilidad (síndrome mieloproliferativo, neoplasia, LES, déficits en factores de la hemostasia)
• OTROS CASOS :
  • Traumatismo vascular
  • Disección aórtica (compresión del orificio arterial por el falso canal)

Diagnóstico clínico

Establecer el diagnóstico, determinar el nivel de oclusión, evaluar el grado de isquemia.

El diagnóstico es principalmente clínico : “ los 5 P ”:

• Pain : Dolor (dolor intenso de inicio brusco localizado en el grupo muscular debajo de la oclusión)
• Parestesias (afectación de los vasa nervorum)
• Parálisis
• Pálidez (extremidad pálida y fría)
• Sin pulsos distales

Los signos neurológicos son inconsistentes, pueden aparecer con retraso y reflejan la gravedad de la oclusión. Las parestesias, la disminución de la sensibilidad al tacto y la afectación propioceptiva son los primeros síntomas. También es necesario buscar paresia y disminución o abolición de los reflejos osteotendinosos. La abolición de la sensibilidad al dolor y la parálisis completa son signos tardíos.

Además, puede aparecer una estasis venosa (livor) que puede inducir al clínico a error (DD: TVP).

Examen clínico :

• Examen vascular completo (no olvidar la pulsatilidad de las ilíacas externas, evaluar el pulso capilar elevando ambos pies… ¡atención a las pulsaciones transmitidas! Los pulsos por encima de la oclusión pueden estar aumentados; anotar el nivel donde la extremidad se vuelve pálida y fría) para determinar el nivel de la oclusión, incluyendo la pulsatilidad de las arterias axilares y la presión arterial en ambos brazos (para un posible bypass axilo-femoral)
• Evaluar la posibilidad de isquemia mesentérica durante el examen abdominal y la anamnesis
• Examen neurológico : sensibilidad, motricidad y reflejos osteotendinosos !
• Aspecto de la piel

Exámenes complementarios pre-terapéuticos

Ningún examen puede retrasar la implementación de un tratamiento considerado urgente (clases 2b/3)… en particular para la angiografía, que puede ser difícil de obtener… o incluso para el eco-Doppler.

Sistemáticos

• Biología
  • Hemograma, glucemia, electrolitos, función renal, mioglobina, CK, grupo ABO y Rh, búsqueda de aglutininas irregulares, función de coagulación (incluyendo INR y fibrinógeno)
• Electrocardiograma
• Eco-Doppler de las extremidades inferiores +- extendido al resto del árbol vascular
  • Grado de isquemia, sitio de oclusión, búsqueda de una fuente de trombosis (aneurisma o trampa) o de embolias (AAA,…)

No sistemáticos

• Angiografía convencional
  • En caso de revascularización considerada urgente, la angiografía puede realizarse en el periodo intraoperatorio. En caso de trombosis sobre un bypass, se puede confiar en imágenes recientes.
  • Ayuda a la revascularización, al diagnóstico etiológico, visualización de posibles embolias latentes
  • De poco interés ante una anamnesis típica de embolia en arterias sanas con ausencia de pulsos femorales (probable embolia del carrefour aórtico en cardiopatía)

Clasificación de Rutherford

Clase 1 : Extremidad viable sin intervención terapéutica

Clase 2 : Revascularización necesaria para la viabilidad de la extremidad

• 2a : Revascularización que puede ser diferida (isquemia subaguda)
• 2b : Revascularización que debe ser inmediata !

Clase 3 : Isquemias superadas (extremidad condenada)

Diagnóstico etiológico

Es necesario intentar, tanto como sea posible, realizar una primera orientación etiológica (¿embólica o trombótica?) basada en la evaluación clínica para guiar los exámenes complementarios y el tratamiento. El resto del enfoque debe llevarse a cabo después del tratamiento.

Origen embólico

El origen más frecuente (90%) es cardíaco; se debe buscar fibrilación auricular recidivante, infarto reciente, embolia pulmonar masiva reciente y foramen oval permeable,… con ECG + ecocardiograma

El 10% de los embolias no son de origen cardíaco; se debe buscar un aneurisma abdominal/poplíteo, estenosis ilíaca/arteria femoral superficial en ausencia de evidencia cardíaca : eco de aorta abdominal/femoro-ilíaca.

Siempre se debe buscar (clínica y anamnesis) otro sitio isquémico : isquemia mesentérica y accidente cerebrovascular.

Las trombosis arteriales embólicas generalmente caen en la clase 2a (intervención diferida).

Trombosis arteriales por arteritis

Se debe buscar en la anamnesis una AOMI conocida, alguna noción de claudicación intermitente para realizar un balance de AOMI (índice tobillo-brazo,…)

Generalmente caen en las clases 1 o 2a (ya que a menudo se ha desarrollado una circulación colateral arterial).

Trombosis de un Puente

Sugerida por la anamnesis. Su frecuencia está aumentando. Su gravedad es muy variable: 2a/ 2b/ 3

Trombosis en Aneurisma Poplíteo

Basada en hallazgos clínicos y un ecograma del hueco poplíteo. Siempre es grave: clase 2b/ 3

Trombosis Post-Traumática

Los hallazgos clínicos y la anamnesis son generalmente concluyentes. Afecta principalmente: arteria femoral superficial, poplítea, (raramente las arterias de la pierna). Clase 2b/3

Manejo Terapéutico - Tratamientos - Emergencia Médico-Quirúrgica Hasta Prueba en Contrario

El tratamiento debe comenzar dentro de las 6 horas (límite respecto a la aparición de lesiones musculares y nerviosas irreversibles). Transferencia a cirugía vascular lo más rápido posible. El plan de tratamiento debe determinarse según los hallazgos clínicos, posiblemente la imagen y la experiencia de los cirujanos.

La embolectomía con sonda Fogarty sigue siendo el tratamiento de referencia. El bypass quirúrgico (venoso o artificial) se realiza en casos de terreno arterial patológico o como segunda opción. La amputación se reserva para evoluciones desfavorables o se realiza de inmediato en caso de isquemia excedida o amenaza para la vida. Se discute el lugar de la fibrinolisis intra-arterial como alternativa a la cirugía. Las conclusiones en términos de morbilidad y mortalidad de estudios comparativos son contradictorias. Cabe señalar que, realizada por un radiólogo experimentado, presenta un interés indiscutible en los casos de trombosis frescas de puentes, y la tasa de accidentes cerebrovasculares secundarios es del 2-3%.

Tratamiento Médico Inmediato

A realizar sistemáticamente en cuanto se haga el diagnóstico:

• Anticoagulación
  • Heparina (¡no fraccionada!) a dosis terapéuticas: bolo de 80 UI/kg (~5000 UI) luego 18 UI/kg/h
  • Controlar APTT 6 horas después del inicio del tratamiento para ajustar el flujo para un APTT entre 65 y 90 segundos
• Aspirina 100mg/día, (estatinas)
• Vasodilatadores (++ si arterítico)
• Morfinas
• Corrección de trastornos hidroelectrolíticos y acidosis metabólica (++ si trastornos importantes y estado clínico de (pre-) shock)
• Otras medidas sintomáticas

Tratamiento Quirúrgico a Considerar Según la Clase

Clase 3

La AMPUTACIÓN MAYOR DE EMBLEE generalmente se impone (isquemia excedida, particularmente en casos de amenaza del pronóstico vital). En algunos casos (persistencia de un eje arterial distal, manejo rápido, ausencia de insuficiencia renal, sin amenaza vital inmediata) se puede intentar una revascularización quirúrgica con aponeurotomías y lavado de extremidades.

Clase 2b

• Si es necesario, se recurrirá a una angiografía peroperatoria
• Trombosis por émbolos en arterias sanas: embolectomías escalonadas
• Lo mismo en terreno arterítico (el más frecuente): bypass quirúrgico (o intentar primero la embolectomía)
• Trombosis de un puente/ de un aneurisma poplíteo/ por traumatismo: bypass quirúrgico de inmediato

Clase 2a

• Angiografía previa a la cirugía
• Trombosis por embolia: embolectomía (o intentar primero la fibrinolisis)
• Trombosis en arteritis: bypass quirúrgico (o intentar primero la embolectomía)
• En enfermedad tromboembólica: bypass quirúrgico (o intentar primero la embolectomía)
• Trombosis en puente: bypass quirúrgico

Clase 1

• Discutir la necesidad de una angiografía
• Optimizar el tratamiento con heparina
• En caso de un émbolo en una arteria sana se puede considerar una embolectomía

Complicaciones

Necrosis - Isquemia Excedida

Los nervios y los músculos resisten aproximadamente 6 horas de isquemia severa, la piel 24 horas

Hiperpotasemia y Arritmias

Hiperpotasemia por lisis celular con riesgo de trastornos cardíacos.

Insuficiencia Renal Aguda

A asociar con IRA durante las rabdomiolisis… por liberación de mioglobina (necrosis tubular aguda)?

Trastornos Pulmonares y Cerebrales

Por liberación de diversos factores: agregados plaquetarios, factores procoagulantes, citoquinas inflamatorias,…

Otros Sitios Isquémicos

Siempre deben ser buscados, particularmente en casos de tromboembolia. Frecuencia significativa de isquemia mesentérica y accidentes cerebrovasculares asociados.

Bibliografía

EMC, traité de chirurgie vasculaire, Elsevier, 2018

Mitchell ME, Clinical features and diagnosis of acute arterial occlusion in the lower extremity ischemia, UpToDate, 2024