Intoxicación etílica aguda (embriaguez)

La intoxicación etílica aguda se define como la aparición repentina de una sintomatología estereotipada relacionada con la toxicidad del alcohol. Generalmente sigue a la ingestión de grandes cantidades de bebidas alcohólicas o, en casos excepcionales, la inhalación o ingestión de otras sustancias.

Puede ocurrir con o sin un contexto de etilismo crónico y representa un problema de salud pública significativo debido a su frecuencia, el costo médico-psicosocial, sus complicaciones médicas y, sobre todo, el trauma que puede ocurrir durante la intoxicación (pelea, accidentes de tráfico, maltrato).

La embriaguez está mal definida. Algunos la equiparan con la intoxicación etílica aguda, mientras que otros limitan su definición a una sintomatología discreta de excitación cognitivo-motriz o la extienden a todos los grados clínicos.

Clínica

La sintomatología aparece a niveles variables de concentración de etanol en sangre según el individuo, que a su vez está relacionada de manera variable con el consumo de alcohol dependiendo de factores como genética, peso, estado de hidratación, masa grasa, sexo y origen étnico. A grandes rasgos, para un hombre adulto de 70 kg, se considera que las manifestaciones clínicas aparecen a partir de una concentración de etanol en sangre > 0,3 a 0,5 g/L, lo que corresponde a la ingestión de 2 copas de vino (2 x 125 ml) o de cerveza (2 x 250 ml) o un vaso de alcohol fuerte al 40° (50 ml). Una concentración de etanol en sangre > 4 g/L se considera como un riesgo alto de muerte.

Inicialmente, se observa un aliento alcohólico, desinhibición y agitación cognitivo-motriz. En estados más avanzados de intoxicación, se notarán alteraciones del equilibrio y la coordinación, problemas visuales, alteraciones de la memoria, trastornos del habla y agresividad, seguidos de somnolencia, náuseas y vómitos, y poliuria. En una etapa más avanzada, que marca un riesgo vital, pueden aparecer alteraciones más marcadas de la vigilancia (estupor, coma agitado luego tranquilo e hipotónico) con depresión respiratoria, delirios con agresividad y/o alucinaciones, y arritmias cardíacas.

La anamnesis debe intentar aclarar las circunstancias de la ingestión, la presencia de dolor abdominal, hemorragias digestivas, trauma, pérdida de conciencia y convulsiones, el consumo de otras sustancias tóxicas y medicamentos, y los antecedentes médicos del paciente (en particular diabetes, epilepsia, enfermedades cardiovasculares).

"Hipersensibilidad" o "Intolerancia" al Alcohol

Algunos individuos, debido a un defecto genético en la metabolización hepática del alcohol, pueden presentar concentraciones de etanol desproporcionadamente altas en relación con cantidades muy pequeñas de alcohol. Estas intoxicaciones etílicas agudas a veces se denominan erróneamente "borracheras patológicas" (toda borrachera es patológica). La única actitud recomendada es la abstinencia etílica.

Además, se han descrito casos de personas que presentan intoxicaciones etílicas agudas sin haber consumido alcohol, pero tras comidas ricas en carbohidratos. Estos casos afectan a individuos con una tasa de fermentación intestinal anormalmente alta (flora intestinal excesivamente rica en levaduras) y/o un defecto en la metabolización hepática del alcohol. A estos pacientes se les puede recomendar una dieta baja en carbohidratos, abstinencia etílica y tratamiento antifúngico.

Estos casos deben diferenciarse de los signos de intoxicación o intolerancia a otras sustancias que pueden estar presentes en algunas bebidas alcohólicas (por ejemplo, sulfitos o pesticidas en el vino), cuya sintomatología a menudo se confunde con la de la intoxicación etílica.

Complicaciones

Además de las manifestaciones previamente descritas, son posibles numerosas complicaciones potencialmente graves en agudo:

• Caídas y trauma (especialmente trauma craneal)
• Hipoglucemia (inhibición de la gluconeogénesis por el alcohol), particularmente en pacientes diabéticos y alcohólicos desnutridos
• Hipotermia
• Convulsiones y estado de mal epiléptico
• Neumopatías por inhalación
• Pancreatitis aguda (rara)
• Hemorragias digestivas altas (gastritis, úlcera gástrico-duodenal, Mallory-Weiss)
• Rabdomiólisis
• Arritmias
• Depresión cardiorrespiratoria
• Acidosis cetónica etílica

Cabe destacar que la aparición de una parada cardiorrespiratoria durante una intoxicación etílica es excepcional y siempre debe llevar a la búsqueda de una complicación (hipotermia? shock séptico? arritmia?), una patología intercurrente o el consumo de otras sustancias tóxicas y psicotrópicas.

Otras complicaciones pueden surgir posteriormente si existe un contexto de etilismo crónico:

• Encefalopatía de Wernicke y síndrome de Korsakoff
  • Precipitada por la administración de infusiones que contienen glucosa sin suplementación vitamínica (consumo de reservas de vitamina B1 por el metabolismo de carbohidratos en pacientes deficientes)
• Encefalopatía de Marchiafava-Bignami (se supone toxicidad directa del alcohol)
• Síndrome de abstinencia etílica durante el tratamiento

Exámenes Complementarios

A realizar sistemáticamente desde el ingreso:

• Glucemia capilar y luego venosa
• Etanol en sangre

Ningún otro examen complementario debe ser sistemático. Según los imperativos clínicos, se considerará la realización de:

• Electrocardiograma
• Biología
• Toxicología urinaria y/o sanguínea
• Gasometría
• Radiografía de tórax
• Tomografía computarizada cerebral (si hay antecedentes de trauma craneal o presencia de lesiones craneofaciales visibles, déficit neurológico focal, alteración del estado de conciencia, duda diagnóstica, etc.)
• Radiografías óseas
• Electroencefalograma
• Esofagogastroduodenoscopia
• ...

Implicaciones Médico-Legales

Responsabilidades de un Servicio de Urgencias

Ya sea que el paciente se presente por propia iniciativa o no, cualquier persona en estado de intoxicación etílica aguda debe ser admitida. La actitud inmediata, la prescripción de exámenes complementarios y la orientación (simple observación, hospitalización, cuidados intensivos) dependerán de la clínica, la edad del paciente, la glucemia y la etanolemia. Si el paciente desea abandonar el servicio en contra del consejo médico o rechaza los exámenes, debe firmar un descargo o, si se niega, esto debe ser registrado en el expediente médico en presencia de testigos.

En caso de agitación o agresividad incontrolable o delirios, la actitud es la misma que en otras circunstancias.

Cuando el médico del servicio es requisado por la policía para realizar una prueba de etanol, esta solo puede realizarse con el consentimiento informado del paciente, sin ninguna presión. Cuando la requisición se refiere a un examen clínico, consulte el capítulo sobre "Certificado de No Admisión" o "Visto y Tratado". En caso de desacuerdo o presiones por parte de los oficiales de policía, contacte al magistrado responsable si es necesario.

Interpretación de la Etanolemia

La medición de la etanolemia tiene implicaciones pronósticas y legales, especialmente en casos de peleas o accidentes (límite máximo legal para la conducción en Bélgica = 0,5 g/L).

Relación Entre Etanolemia y Consumo de Alcohol

El etanol es completamente absorbido por la sangre aproximadamente 1 hora después de la ingestión. Su metabolismo varía entre individuos de 0,08 a 0,22 g/L/hora (promedio: 0,15 g/L/h) y se ralentiza en casos de patología hepática. El coeficiente de distribución del etanol está relacionado con su no disolución (hidrofílico, lipófobo) en las grasas → 0,68 en hombres, 0,55 en mujeres.

Sujeto a variaciones individuales, la etanolemia a una hora de consumo = masa de etanol / (masa del sujeto x coeficiente de distribución del etanol).

El coeficiente de distribución del etanol es de 0,68 para hombres y de 0,55 para mujeres. La masa de etanol = volumen de etanol x densidad del etanol (0,789 g/mL). El volumen de alcohol = "grado de alcohol" (mL de alcohol/100 mL) x volumen de la bebida (en mL) / 100.

Ejemplo:

Cuando un hombre de 70 kg declara haber consumido 1 litro de cerveza "regular" (pils, 5,2% de alcohol) → volumen de etanol = 5,2 mL/100 mL x 1000 mL = 52 mL de etanol → masa de etanol = 52 x 0,789 (peso específico del alcohol) = 41,028 g → etanolemia esperada a una hora de la ingestión = 41,028 / (70 x 0,68) = 0,86 g/L. A la inversa, un hombre de 100 kg con una etanolemia de 2 g/L una hora después de la ingesta → masa de etanol = 2 x 100 x 0,68 = 136 g → estimación del volumen de cerveza pils consumida 136 / 41,028 = 3,3 L de cerveza pils…

Valores promedio de etanolemia a una hora de consumir:

• 1 vaso de cerveza pils (250 mL) → 0,22 g/L
• 1 vaso de vino (125 mL) → 0,25 g/L
• 1 vaso de alcohol 40° (50 mL) → 0,33 g/L

¿Cómo Determinar la Etanolemia en un Momento Anterior a la Toma de Muestra?

El problema del "último vaso": si el consumo data de menos de una hora, la etanolemia aún no ha alcanzado su máximo, por lo que se debe restar una parte: se encuentra en la fase ascendente.

Ejemplo: un paciente presenta una etanolemia de 2 g/L una hora después de los hechos. Había tomado una última cerveza 30 minutos antes de los hechos. Los hechos ocurrieron, por tanto, en la fase ascendente de la etanolemia, que aún no había alcanzado la concentración máxima → en el momento de los hechos, la etanolemia puede estimarse en 2,00 - 0,22/2 = 1,89 g/L (solo la mitad de la última cerveza podría haber sido absorbida como máximo).

Si el consumo data de más de una hora, se encuentra en la fase descendente: se debe añadir la parte metabolizada.

Ejemplo: más de una hora después de haber bebido bien (→ ya ha alcanzado su etanolemia máxima), el paciente comete los hechos → una muestra se toma una hora después de los hechos y muestra una etanolemia de 2 g/L → la concentración en el momento de los hechos era de 2,00 + 0,15 = 2,15 g/L (recuerdo: 0,15 g metabolizados en 1 hora en promedio).

Manejo Terapéutico - Tratamientos

Manejo inmediato de emergencias vitales (hipotermia, shock, sepsis severas, arritmias, estado de mal, insuficiencia respiratoria, etc.).

Corrección de hipoglucemias.

Manejo sistemático:

• Atención de enfermería
• Hidratación y vitaminoterapia (prevención del síndrome de Wernicke):
  • Si es necesario una infusión: solución de glucosa al 5% o mezcla IV (nunca sin vitaminas) + electrolitos si es necesario + vitaminas B1 (= tiamina, 500 a 1500 mg/24 horas), B6 (piridoxina, 250 mg/24 horas) + B12 y PP (ej.: Cernevit 1 ampolla/24 horas)
  • De lo contrario, estimular la hidratación oral y vitaminoterapia por vía oral (ej.: Befact)
• Manejo de cualquier agitación o agresividad (equilibrar el riesgo de depresión respiratoria con la necesidad de sedación y el riesgo de abstinencia en caso de uso de benzodiazepinas)
• Protección contra el frío
• Profilaxis antiulcerosa
• Manejo específico de posibles complicaciones y patologías intercurrentes u otras intoxicaciones
• Si hay insuficiencia respiratoria o alteración severa de la conciencia → discutir intubación y ventilación mecánica
• Si coma profundo + etanolemia > 5 g/L → discutir hemodiálisis con el intensivista
• La persistencia de síntomas más allá de 24 horas debe hacer revisar el diagnóstico o considerar complicaciones
• Consulta psiquiátrica en caso de trastornos psiquiátricos conocidos

El lavado gástrico es generalmente innecesario (absorción rápida del etanol). Se debe considerar en caso de ingesta de otros tóxicos o intoxicación severa muy reciente.

Orientación del Paciente:

• Reanimación / Cuidados Intensivos:
  • Intoxicaciones etílicas graves (signos de distress vital, coma, delirios, estado de mal epiléptico, complicaciones con signos de gravedad que sugieren una amenaza vital)
  • Independientemente, una etanolemia > 4 g/L debe llevar a discutir una vigilancia bajo monitoreo y supervisión médica durante al menos 24 horas.
• Hospitalización:
  • Cualquier otro caso para pacientes menores (en caso de desacuerdo de los padres: hacer que firmen un descargo o contactar al magistrado de guardia en caso de intoxicación complicada o sospecha de maltrato)
  • Otros casos de intoxicaciones etílicas complicadas
• Mantener al paciente en urgencias / en la unidad de "observación" unas horas hasta restablecer un contacto adecuado en caso de intoxicación etílica aguda no complicada pero con comportamiento inapropiado
• Alta en otros casos, después de obtener glucemia y etanolemia

Cabe señalar que una solicitud de hospitalización para desintoxicación a través de urgencias, incluso en caso de intoxicación etílica aguda, generalmente no es un motivo válido para hospitalización (tasa de éxito marginal en tales circunstancias), salvo consejo psiquiátrico contrario. En casos de etilismo crónico o consumo problemático, referir al paciente a su médico de cabecera o a estructuras adecuadas en ambulatorio.

Autor(es)

Dr Shanan Khairi, MD

Bibliografía

Cowan E et al., Ethanol intoxication in adults, UpToDate, 2021

EMC, Traité de médecine AKOS, Elsevier, 2018