Insuficiencia vertebrobasilar

La insuficiencia vertebrobasilar se refiere al conjunto de síntomas causados por una disminución del flujo sanguíneo en la circulación cerebral posterior.

Etiologías

Estenosis vertebrobasilar

El mecanismo de la insuficiencia vertebrobasilar suele ser hemodinámico, generalmente asociado a lesiones ateromatosas de las arterias vertebrales o del tronco basilar (desmodulación del flujo vertebral distal y basilar, generalmente en ausencia de suplencia por el territorio carotídeo) o a una cardiopatía. Debe investigarse sistemáticamente la presencia de hipotensión arterial ortostática.

A veces es difícil distinguir entre verdaderas estenosis vertebrales y simples variantes anatómicas. Las arterias vertebrales son frecuentemente asimétricas (la arteria izquierda suele ser dominante) y aproximadamente el 10% de la población presenta una arteria vertebral (++ derecha) hipoplásica (diámetro < 2 mm), que puede confundirse con una estenosis o incluso una oclusión.

Estenosis subclavia: robo subclavio

Una estenosis o compresión de la arteria subclavia (generalmente a la izquierda, debido a la asimetría anatómica) en su sección prevertebral puede causar un síndrome de robo subclavio (inversión del flujo vertebral homolateral), que puede incluir insuficiencia vertebrobasilar.

Etiologías embólicas

Más raramente, el mecanismo puede ser aterombólico o cardioembólico.

Clínica y diagnóstico diferencial

La insuficiencia vertebrobasilar puede manifestarse mediante episodios de amaurosis fugaz bilateral, aunque la clínica suele estar dominada por la aparición de vértigos intermitentes, cada vez más frecuentes, hasta volverse permanentes e incapacitantes. También pueden ocurrir accidentes cerebrovasculares del territorio vertebrobasilar (++ en caso de lesiones distales), ataques de caída (drop attacks) y síncopes.

En el caso de un robo subclavio, a veces se pueden encontrar manifestaciones isquémicas en el brazo homolateral y/o una disminución de sus pulsos arteriales. Un carácter posicional muy específico: la sintomatología puede ser provocada por levantar el brazo homolateral (esfuerzos repetitivos como abrir y cerrar el puño).

El diagnóstico diferencial es amplio (síncopes cardiogénicos o vasovagales, crisis epilépticas, narcolepsia-cataplejía, causas psicógenas, anomalías mecánicas, etc.) y debe ajustarse según la presentación clínica.

Exámenes complementarios

La evaluación incluirá sistemáticamente:

• Ecografía Doppler de los vasos del cuello, +/- transcraneal
• Resonancia magnética cerebral (IRM)
• Angio-IRM, angio-TC o angiografía de los troncos supraaórticos
• Ecocardiografía, ECG, holter de presión arterial y de ritmo cardíaco

Sin embargo, existe un riesgo importante de sobrediagnóstico radiológico en cuanto a las estenosis vertebrales (ver supra). Por lo tanto, se debe discutir confrontando las diferentes modalidades radiológicas con la clínica.

El diagnóstico diferencial es amplio (síncopes cardiogénicos o vasovagales, crisis epilépticas, narcolepsia-cataplejía, causas psicógenas, anomalías mecánicas, migrañas basilares, etc.) y debe ajustarse según la presentación clínica.

Manejo y Tratamientos

En presencia de estenosis vertebrales o tronco basilar significativas, el tratamiento suele ser quirúrgico o endovascular ("intervencionista"), pero la corrección de las lesiones identificadas no ha demostrado ser eficaz, y el riesgo de lesiones embólicas iatrogénicas es considerable. Según la evaluación de las lesiones, se podrá considerar una revascularización de la vertebral proximal (reimplantación en la arteria cerebral posterior) o distal (puente con material venoso entre la arteria carótida primitiva y la vertebral en el espacio C1-C2).

En caso de robo subclavio, el tratamiento depende de su causa:

• Compresión: Cirugía (resección tumoral, resección de una costilla cervical, etc.)
• Estenosis subclavia: Cirugía (revascularización o puente), tratamiento endovascular o manejo conservador (tratamiento no intervencionista: AAS + estatinas), a discutir.

Bibliografía

Bradley WG et al., Neurology in clinical practice, 5th ed., Butterworth-Heinemann, e-dition, 2007

Caplan RL, Caplan's Stroke. A clinical approach, 4th ed, Saunders, 2009

EMC, Traité de Neurologie, 2018