Hepatocarcinoma

El carcinoma hepatocelular (o "cáncer de hígado") es un tumor primario maligno del hígado. Representa el más frecuente de los tumores primarios hepáticos. Su incidencia, que está aumentando, es de 2 a 10 casos por 100,000 habitantes al año en países occidentales, con una relación de sexos de 5 hombres por cada mujer. La gran mayoría de los casos ocurren durante el curso de una cirrosis. Su pronóstico es muy severo, con una supervivencia media de menos de 3 meses y una supervivencia al año de aproximadamente el 20% desde la fecha del diagnóstico. Su manejo está mal codificado y se basa en un bajo nivel de evidencia. Sin embargo, algunos pacientes seleccionados pueden ver su supervivencia significativamente mejorada mediante un manejo agresivo.

Etiologías

Evolución de una cirrosis (75 a 90% de los casos)

Independientemente de la causa de la cirrosis (alcohólica en el 70% de los casos, hepatitis viral crónica, hemocromatosis, biliar, autoinmune, enfermedad de Wilson,…). La incidencia del carcinoma hepatocelular es del 1 al 5% por año en un hígado cirrótico (→ detección por ultrasonido +- α-fetoproteína al menos una vez cada 6 meses).

Sin embargo, el carcinoma hepatocelular revela la cirrosis subyacente en aproximadamente el 50% de los casos!

Otras causas (10 a 20% de los casos)

Otras hepatopatías, porfiria.

De novo: sobre hígado sano

Excepcional.

Clínica

• Signos generales: astenia, pérdida de peso
• Signos hepáticos: hepatomegalia dura y nodular, dolor en el hipocondrio derecho, ictericia, signos de hipertensión portal
• Signos de descompensación cirrótica: ictericia, ascitis, hemorragias digestivas, infecciones,…
• Complicaciones neoplásicas: degradación del estado general, fiebre, síndromes paraneoplásicos (policitemia, hipercalcemia, hipoglucemias,…), metástasis (++ pulmonares, pleurales, óseas, suprarrenales), invasión loco-regional (hemoperitoneo, hemobilia, trombosis portal o suprahepática).

Diagnóstico

• Clínico: el carácter sintomático generalmente indica un tumor de gran tamaño o su diseminación.
• Ultrasonido abdominal: sensibilidad de aproximadamente el 80% = examen de detección de primera línea en cirróticos conocidos. El descubrimiento de un nódulo hepático mayor de 1 cm (o la modificación de un nódulo conocido menor de 1 cm) requiere la realización de un escáner CT.
• La combinación de un angio-CT abdominal y una resonancia magnética abdominal presenta la mejor sensibilidad y especificidad y son indispensables para la evaluación.
• Biología:
  • α-FP: baja sensibilidad (50%, positivo principalmente para tumores grandes) y baja especificidad. Sin embargo, un nivel superior a 500 mg/ml en un cirrótico → Valor predictivo positivo cercano al 100% (¡sin embargo, otros tumores pueden explicar tal aumento)! Su principal utilidad es, por lo tanto, el seguimiento de pacientes cirróticos.
  • Función hepática y marcadores de colestasis variables.
  • Factor V a menudo elevado contrastando con un PT disminuido (¡importancia pronóstica!)
  • Marcadores de síndromes paraneoplásicos
• Biopsia hepática: indicación a discutir por un equipo especializado en caso de duda diagnóstica o intervención prevista (riesgo de diseminación tumoral).

Estadificación

A realizar si se considera un tratamiento curativo: escáner CT abdominotorácico +- gammagrafía ósea +- escáner CT cerebral. Buscar la presencia de lesiones hepáticas múltiples (IRM/CT 15 días después de la inyección de lipiodol), evaluar la función hepática y la gravedad de cualquier cirrosis subyacente (puntuación de CHILD), buscar varices esofágicas o gástricas (OGD).

Manejo terapéutico y tratamientos

La cirugía sigue siendo el eje terapéutico fundamental, la única posibilidad demostrada de mejorar significativamente la supervivencia. La radioterapia, la quimioterapia y la hormonoterapia son generalmente ineficaces. Ningún tratamiento adyuvante se ha demostrado eficaz… pero parece lógico intentar erradicar el VHC (interferón + ribavirina) en casos de replicación viral C persistente. En todos los casos, las decisiones terapéuticas deben ser establecidas por un centro especializado si se considera posible la intervención quirúrgica.

Cirugía

• Transplante = primera opción en pacientes cirróticos en ausencia de metástasis y con un tumor único < 5 cm. A discutir en caso de < 3 pequeños tumores de < 3 cm. Rara vez posible (realizado en < 5% de los pacientes) debido a comorbilidades, complicaciones de la patología subyacente y la escasez de injertos. Cuando se realiza, la tasa de supervivencia a 5 años es del 60 al 80%.
• Hepatectomía = primera opción en pacientes no cirróticos (o cirróticos Child A), con función hepática preservada y con posibilidad de mantener un volumen residual suficiente (mínimo 40%). A discutir caso por caso en otras situaciones donde el trasplante sea imposible. La tasa de supervivencia a 5 años es del 50% a 5 años.

Tratamientos locales

• Destrucción percutánea en varias sesiones: por radiofrecuencia o alcoholización. A proponer en casos donde la cirugía de resección sea imposible. Riesgo de diseminación percutánea, vigilancia, mismo tratamiento para las recidivas.
• Quimioembolización = inyección arterial hepática de cisplatino o doxorubicina (u otros en el marco de estudios) +- oclusión arterial por partículas sintéticas (lipiodol) = tratamiento paliativo.

+ Manejo de la patología subyacente y otras patologías asociadas o complicaciones.

Nuevo manejo terapéutico - Inmunoterapia

Las inmunoterapias (ej: pembrolizumab, nivolumab,…) tienen como objetivo estimular el sistema inmunitario del paciente (activación linfocitaria, bloqueo de bucles de control,...) son formas particulares de quimioterapia que están en pleno desarrollo.

Actualmente, están reservadas en la rutina clínica como tratamientos adyuvantes para cánceres inicialmente irresecables, multi-metastásicos o en recaída con el objetivo de prolongar la esperanza de vida. La calidad de la EBM es actualmente baja, pero los resultados basados en pequeñas series son muy alentadores. Es probable que a largo plazo se integren en todos los protocolos de tratamiento.

En cuanto al carcinoma hepatocelular, su uso sigue siendo actualmente del ámbito de los protocolos de estudio.