Hemorragia subaracnoidea (= meníngea) no traumática

Las hemorragias subaracnoideas (HSA) o "hemorragias meníngeas" corresponden a un sangrado en el espacio subaracnoideo. Excluyendo los casos traumáticos, representan una forma de accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico, siendo su etiología más frecuente la rotura de un aneurisma arterial. Además del manejo general y sintomático, un tratamiento etiológico urgente es normalmente necesario.

Representan aproximadamente el 5% de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (1 caso por cada 10,000 habitantes por año), pero son las más comunes y causan la mayor morbimortalidad en personas menores de 50 años. La mortalidad varía entre el 20% y el 50%, y el 10% de los pacientes fallecen antes de llegar al hospital. La incidencia máxima es a los 55 años para los hombres y a los 60 años para las mujeres, con una proporción de sexos de aproximadamente 1,5 mujeres por cada hombre.

Etiologías

• 60 a 85% de los casos: rotura de aneurisma, que es una debilidad en la lámina elástica interna de la pared vascular, más comúnmente en la división de un vaso, lo que conduce a la dilatación y la formación de un saco que puede romperse.
  • Origen congénito = la gran mayoría de los casos, generalmente no hereditario.
    • Forma parte de enfermedades malformativas hereditarias, justificando un cribado en casos de: enfermedad renal poliquística o al menos dos familiares de primer grado con hemorragia subaracnoidea.
  • Vasculitis infecciosa (responsable de 2.5% de los aneurismas, a menudo llamados "aneurismas micóticos", aunque el término es inexacto): raras.
    • Bacterianas: principalmente de endocarditis, borreliosis, etc.
    • Fúngicas: por aspergillus, ficomicetos, etc., generalmente relacionadas con infecciones regionales (sinusitis esfenoidal) o endocarditis por cándida.
    • Virales: vasculitis postherpética, VIH, etc.
  • Vasculitis no infecciosas: lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, enfermedad de Horton, Churg-Strauss, Wegener, Behçet, vasculitis primarias, tóxicas (cocaína), etc.
  • Hemoglobinopatías: principalmente la drepanocitosis debido a oclusiones arteriales repetidas.
  • Disecciones arteriales: relacionadas con vasculitis, traumatismos, displasia fibromuscular o espontáneas. Estos aneurismas tienen un riesgo muy alto de sangrado.
  • Aneurismas metastásicos: embolización de células tumorales (mixoma cardíaco, coriocarcinoma, carcinoma broncogénico).
  • Radioterapia craneal, traumatismos craneales y cirugías (transesfenoidal, paranasal, carótida).
  • Síndrome de Moyamoya.
  • Aneurismas ocultos: una hemorragia subaracnoidea en la fisura interhemisférica anterior o la fisura de Silvio sin aneurisma detectable requiere angiografías repetidas, ya que los aneurismas se encuentran posteriormente en el 70% y 30% de los casos, respectivamente, a pesar de una primera angiografía negativa.
• 15 a 40% de los casos: mismas etiologías que las hemorragias intraparenquimatosas. Con mayor frecuencia asociadas a malformaciones arteriovenosas (derivaciones arteriovenosas, a menudo llamadas incorrectamente "aneurismas"), que pueden sangrar o desencadenar crisis epilépticas. Otras causas incluyen tumores (metástasis, carcinomatosis meníngea, tumores hipofisarios), trastornos de la coagulación, extensión de una hemorragia intraparenquimatosa al espacio subaracnoideo, hemoglobinopatías, drogas (cocaína, anfetaminas), angiopatías amiloides cerebrales, etc.
• Hasta el 10% de los casos permanecen de etiología indeterminada después de un examen exhaustivo, especialmente en localizaciones perimesencefálicas, que suelen tener un pronóstico favorable con una tasa de recurrencia global del 2 al 5%.
• El caso particular de las hemorragias subaracnoideas espinales:
  • Representan menos del 1% de las HSA.
  • Se deben sospechar en ausencia de una causa evidente, particularmente si predominan los dolores raquídeos.

Factores de riesgo

• Modificables: tabaquismo (riesgo relativo x2 a 4, hasta x11 si se fuman más de 20 cigarrillos al día), consumo de alcohol > 40 g/día, hipertensión arterial (riesgo relativo x3 a 4), anticonceptivos orales (controvertido), consumo de cocaína o anfetaminas, ácido acetilsalicílico (controvertido).
• No modificables: enfermedad renal poliquística autosómica dominante, aneurisma intracraneal familiar (<10% de los casos), síndrome de Ehlers-Danlos (controvertido).

Factores precipitantes

Esfuerzos físicos (deporte, relaciones sexuales, tos, defecación) preceden el 50% de los casos de HSA, al igual que la estancia a más de 2500 metros de altitud e intoxicaciones agudas (cocaína, alcohol, tabaco).

Clínica

Tríada clásica:

• Cefalea repentina, descrita como "en trueno" o "la peor cefalea de mi vida" – el síntoma principal.
  • Cualquier cefalea aguda e inusual sin una causa obvia debe hacer sospechar una hemorragia subaracnoidea.
  • En el 10-40% de los casos, puede haber un antecedente de una "cefalea centinela" transitoria en las semanas previas a la rotura.
• Náuseas y vómitos (inconsistentes).
• Breve pérdida de conocimiento, imitando un síncope (duración de 1 a 2 minutos) – raramente encontrado.

Otros signos y síntomas frecuentes:

• Crisis epilépticas.
• Signos neurológicos focales, como:
  • Parálisis oculomotora (aneurisma de la arteria cerebral posterior).
  • Debilidad en los miembros inferiores (aneurisma de la arteria cerebral anterior).
  • Nistagmo o síndrome cerebeloso (aneurisma en la fosa posterior).
  • Afasia, hemiparesia o negligencia visual (aneurisma de la arteria cerebral media).
• Agitación y alteración de la consciencia.
• Hipertensión arterial y hiperglucemia.
• Signos meníngeos (rigidez de nuca, Lasègue, Kernig, Brudzinski), que suelen estar ausentes en las primeras horas.
• Hemorragia vítrea (síndrome de Terson).
• Dolor en el cuello, tortícolis.
• Generalmente, algunos días después del sangrado: dolor lumbar o dorsal, ciática.

Exámenes adicionales urgentes

Para establecer el diagnóstico positivo:

• Tomografía computarizada sin contraste (siempre realizada si hay una historia clínica positiva con la tríada clínica, > 90% positiva en las primeras 12 horas, ya que la sangre aparece hiperdensa). A pesar de una tasa significativa de falsos negativos (HSA Fisher 1), sigue siendo el examen diagnóstico de referencia. Eventualmente, se puede considerar una resonancia magnética (T1, FLAIR, T2*) en mujeres embarazadas.
  • Es importante destacar que la sangre puede aparecer isodensa en pacientes anémicos ("falsa" HSA Fisher 1, especialmente si la hemoglobina es < 10 g/dl), lo que requiere una tomografía con contraste o una resonancia magnética para detectarla.
• Punción lumbar en busca de eritrocitos si hay una fuerte sospecha clínica con una tomografía negativa. Sin embargo, en caso de positividad, ni el "método de los tres tubos", ni la búsqueda de eritrocitos crenados, ni la comparación con la fórmula sanguínea permiten diferenciar formalmente con una punción traumática. Un aspecto xantocrómico del líquido cefalorraquídeo y la presencia de bilirrubina son un argumento fuerte para un origen no traumático, pero estas características solo se encuentran después de la duodécima hora de sangrado. En caso de positividad clara o duda, es necesario realizar una tomografía angiográfica.

Para establecer el diagnóstico etiológico:

• Tomografía angiográfica es muy efectiva para localizar un aneurisma o una malformación arteriovenosa. Sin embargo, dado que se realizará una angiografía convencional en todos los casos en una etapa posterior, su utilidad se limita a situaciones en las que no se dispone de acceso inmediato a la angiografía para la evaluación pre-intervencionista.
• El rol de la angiografía por resonancia magnética no está bien definido.
• Angiografía convencional: sigue siendo el estándar de oro para diagnosticar cualquier malformación vascular y es terapéutica para la mayoría de los aneurismas arteriales.
• Según el contexto: hemocultivos y ecocardiografía (sospecha de aneurismas infecciosos), ecografía renal (enfermedad poliquística), biopsias cutáneas y pruebas biológicas (vasculitis y colagenosis).

Complicaciones tempranas frecuentes

Además del sangrado inicial, tres tipos de complicaciones contribuyen de manera comparable a la mortalidad por hemorragia subaracnoidea: resangrado, vasoespasmo y complicaciones generales (++ arritmias, insuficiencia cardíaca, infecciones, fallo multiorgánico).

• Resangrado:
  • Ocurre en el 5-10% de los casos dentro de las primeras 72 horas. Mortalidad > 70%.
• Vasoespasmo:
  • Es una reducción segmentaria prolongada y reversible de la luz de una arteria en el espacio subaracnoideo, que ocurre cerca o lejos de la fuente de la hemorragia subaracnoidea. El riesgo máximo ocurre dentro de los primeros 15 días. La mayoría son asintomáticos. Dependiendo de la serie, entre el 30 y el 70% de los casos son hallazgos angiográficos "accidentales". El 15-20% de los vasoespasmos evolucionan hacia un accidente cerebrovascular isquémico establecido.
    • Vasoespasmos tempranos (afectan al 10% de los casos de HSA):
      • Ocurre de 0 a 4 horas después de la hemorragia. Un puntaje WFNS alto predice su presencia, pero no predice la aparición de un vasoespasmo tardío.
      • Si es sintomático y se identifica durante la angiografía, debe tratarse con urgencia junto con el aneurisma. Si es un hallazgo angiográfico incidental (asintomático), no requiere acelerar la intervención.
    • Vasoespasmos tardíos:
      • Ocurren generalmente entre el día 4 y el 14.
      • Esta es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la fase subaguda.
      • Factores predictivos: Puntaje Fisher modificado alto, edad < 50 años, hiperglucemia.
      • Manifestaciones clínicas: Fiebre (factor contribuyente y agravante que puede resultar de un SIRS por el sangrado o el espasmo), alteración de la conciencia, cefaleas en aumento, déficit focal, hipertensión arterial. Instalación clínica en minutos u horas.
      • Biología y gasometría: Posible leucocitosis, hiponatremia, hipercapnia, acidosis.
      • Cribado: Realización regular de ecografía Doppler transcraneal.
      • En caso de sospecha de vasoespasmo sintomático: Excluir otras causas de deterioro neurológico → discutir la necesidad de una angiografía diagnóstica y terapéutica.
• Hidrocefalia
• Hiponatremia (afecta al 10-30% de los pacientes, pero generalmente no requiere corrección).
  • Dos posibles mecanismos:
    • El clásico SIADH → hiponatremia, sin hipovolemia, oliguria, hemodilución.
    • Síndrome de pérdida de sal (CSWS)
      • Su existencia misma es debatida. Una hipótesis sugiere que es debido a la secreción inapropiada de péptidos natriuréticos.
      • Se caracteriza por hiponatremia con diuresis alta, signos de hipovolemia, hemoconcentración y deshidratación. Osmolalidad urinaria >> osmolalidad sanguínea.
    • Clínicamente, la distinción no tiene importancia. En cualquier caso, la restricción de líquidos, utilizada clásicamente para el SIADH, debe evitarse en este contexto, y se deben usar infusiones de NaCl ± urea.
• Diabetes insípida (por daño post-hipofisario o hipotalámico).
  • Debe sospecharse en casos de diuresis > 300 ml/h o hipernatremia.
  • Criterios diagnósticos: Diuresis horaria > 4 ml/kg + baja osmolalidad urinaria + baja densidad urinaria.
  • Poco frecuente. Tratamiento con desmopresina.

• Complicaciones comunes en todos los pacientes con accidentes cerebrovasculares y cuidados (semi)intensivos: Edema pulmonar neurogénico, arritmias, crisis epilépticas, infecciones nosocomiales, complicaciones tromboembólicas, etc.

Enfoque ante un deterioro neurológico brusco después de una hemorragia subaracnoidea

Realizar de urgencia:

• Pruebas biológicas: ¿Alteraciones hidroelectrolíticas o metabólicas?
• Electrocardiograma: ¿Arritmias, signos de isquemia miocárdica?
• Radiografía de tórax: ¿Infección?
• Tomografía: ¿Hidrocefalia aguda? ¿Resangrado?
• Electroencefalograma: ¿Crisis epiléptica?
• Ecografía Doppler transcraneal (poco sensible): ¿Vasoespasmo?

Si estos exámenes son negativos y/o el Doppler transcraneal es positivo:

• Angiografía: ¿Vasoespasmo?

Seguimiento clínico y elementos de pronóstico

Generalidades

La mortalidad global a un año varía del 30 al 60% según las series. El 25% de los sobrevivientes tienen déficits incapacitantes. El principal factor pronóstico de una buena recuperación es la edad: 86% en personas de 18-29 años, 26% en mayores de 70 años.

• Porcentaje acumulado (según las series más pesimistas) de muertes en:
  • 1er día = ~10%
  • 1ra semana = 27%
  • 6 semanas = 55%
  • 1 año = 63%

Sin embargo, la muerte a menudo se debe a un resangrado (un segundo sangrado suele ser más grave que el primero), lo que resalta la importancia del tratamiento etiológico urgente y del monitoreo posterior al tratamiento. Riesgo de hemorragia en ausencia de tratamiento o repermeabilización aneurismática:

• de un aneurisma que ya ha sangrado: 50% en 6 meses, luego 3%/año (riesgo acumulado)
• de una malformación arteriovenosa que ya ha sangrado: 3%/año (riesgo acumulado)
• de un aneurisma intacto (descubierto por casualidad o durante el cribado): 1%/año (riesgo acumulado).

Puntuación Hunt y Hess

Esta puntuación clasifica la gravedad de las hemorragias subaracnoideas (HSA). Debe correlacionarse con la puntuación WFNS, cuya validez pronóstica está establecida.

Puntuación WFNS

La puntuación WFNS (World Federation of Neurologic Surgeons) tiene valor pronóstico validado (GOS = pronóstico funcional a los 6 meses) para las hemorragias subaracnoideas.

Escala de Fisher

La escala de Fisher es un puntaje de gravedad radiológica para las hemorragias subaracnoideas.

Escala de Fisher modificada

La escala de Fisher modificada es un puntaje de gravedad radiológica para hemorragias subaracnoideas, con valor predictivo validado para la aparición de infarto cerebral debido a vasoespasmo.

Tratamientos y manejo en fases aguda y subaguda

Manejo común a todos los accidentes cerebrovasculares.

Manejo de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos

Similar al manejo agudo general de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, con las siguientes excepciones:

• Consenso: Mantener la presión arterial por debajo de 180/105 mmHg (una reducción excesiva puede empeorar la isquemia perilesional, mientras que una reducción insuficiente aumenta el riesgo de sangrado y recurrencia).
• Suspender todo tratamiento anticoagulante (como regla general, incluso en casos de indicación formal como una válvula mecánica, aunque esto debe discutirse caso por caso) o antiagregante, y administrar antídotos si es necesario. A saber:
  • En caso de patologías embólicas, la suspensión del tratamiento anticoagulante durante 10 a 14 días aumenta el riesgo de eventos embólicos entre 1 y 20%, dependiendo de la patología.
  • La reanudación de los anticoagulantes a dosis terapéuticas se ha demostrado segura entre el Día 10 y el Día 14, siempre que no haya empeoramiento radiológico ni recurrencia.
  • Las dosis profilácticas de heparina o HBPM pueden iniciarse en el Día 2 (con monitoreo de aPTT/niveles de anti-Xa), siempre que no haya empeoramiento radiológico ni recurrencia.

El manejo de un accidente cerebrovascular hemorrágico debe comenzar en cuidados intensivos o en la sala de emergencias y continuar en una unidad de neurocirugía o en una unidad de accidentes cerebrovasculares. Las lesiones hemorrágicas múltiples, coexistentes con áreas isquémicas o en pacientes inmunocomprometidos, deben sugerir vasculitis del sistema nervioso central o trombosis venosa cerebral. La fiebre, inmunosupresión o la presencia de émbolos periféricos deben hacer considerar una endocarditis infecciosa. En ausencia de evidencia de malformación vascular en un paciente no hipertenso, debe descartarse una trombosis venosa cerebral.

Manejo específico de las hemorragias subaracnoideas (HSA)

Considerar cuidados puramente paliativos si:

• Grado Hunt y Hess inicial V + edad > 70 años + grado Fisher 4 con destrucción cerebral mayor.

De lo contrario, comenzar:

• Manejo general de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (ver supra) con las siguientes adaptaciones:
  • Monitoreo EEG recomendado en caso de alteración del estado de conciencia (estas son lesiones altamente epileptogénicas, excepto las de la fosa posterior). No hay consenso en cuanto a la profilaxis anti-epiléptica (algunos, sin evidencia, recomiendan tratar preventivamente a los "pacientes en riesgo": HSA Fisher grados 3 y 4, lesiones intraparenquimatosas, coma, hematoma subdural, etc.).
  • Perfusión de NaCl 0.9% ~40 ml/kg/día + 20 mEq KCl/l.
  • Las hiponatremias son frecuentes (SIADH versus CSCW), pero no requieren corrección si son asintomáticas y > 125 mmol/l. En caso de corrección, se debe preferir infusiones de NaCl (± urea) y evitar la restricción de líquidos.
  • En caso de diabetes insípida → 1-desamino-8-D-arginina vasopresina SC.
  • Para el edema cerebral, el tratamiento médico es preferido. La cirugía descompresiva o de evacuación solo es útil si:
    • Hematoma cerebeloso compresivo o con diámetro > 3 cm.
    • Hematoma lobar > 50 cm³ con deterioro clínico (pero Glasgow > 4) a pesar de un manejo médico adecuado.
    • Amenaza de herniación.
• Tratamiento etiológico = prevención de un resangrado (máximo en las primeras 72 horas):
  • Aneurismas arteriales: A discutir entre neurocirujanos y radiólogos intervencionistas. En general:
    • Tratamiento endovascular (embolización con coils) = primera opción.
    • Microcirugía (para hematomas amenazantes o aneurismas de riesgo elevado).
  • Malformaciones arteriovenosas: También a discutir entre neurocirujanos y radiólogos intervencionistas. En general:
    • Tratamiento endovascular (inyección de pegamento) = primera opción.
    • Microcirugía = segunda opción.
    • Gamma Knife (tarda entre 1 y 3 años en ser efectivo → reservado para microvasos inalcanzables o como complemento o en caso de fallo de otras técnicas).
  • Otros en caso de etiologías diversas.
• Prevención del vasoespasmo:
  • El vasoespasmo puede ocurrir independientemente de la causa de la hemorragia, aunque el riesgo es mayor si es de origen aneurismático. La evidencia (EBM) a favor del nimodipino solo existe para las hemorragias aneurismáticas → suspender si se excluye razonablemente la presencia de un aneurisma.
    • Nimodipino (Nimotop) 60 mg 6 veces/día por vía oral (1-2 mg/hora IV si la vía oral no es posible) durante 21 días, media dosis en caso de insuficiencia hepática – sin evidencia directa de efecto sobre el vasoespasmo, pero sí de mejor pronóstico funcional a 1 año.
  • Estatinas: Tendencia favorable en pequeños estudios, pero sin evidencia aún disponible. Dada su relativa inocuidad y potencial eficacia, se pueden considerar (preferir las de vida media larga: atorvastatina > rosuvastatina >>> lovastatina > simvastatina > pravastatina > fluvastatina). Ejemplo: atorvastatina 40 mg/día por vía oral durante 21 días.
  • Terapia triple H nunca ha demostrado su eficacia... en todo caso, nunca iniciar hiperhidratación o aminas (fuera del estado de choque) en un aneurisma no tratado (aumenta el riesgo de resangrado).
• Tratamiento del vasoespasmo:
  • Terapia Triple H:
    • Consiste en:
      • Hipervolemia y Hemodilución: Infusión de albúmina humana o macromoléculas. Sin embargo, mantener el hematocrito > 35%. La inhibición de la natriuresis con fludrocortisona puede ser útil.
      • Hipertensión arterial inducida: Dobutamina a dosis bajas (monitoreo de PCP para mantener entre 14 y 16 mmHg si se necesitan altas dosis) para aumentar la TAS en 20 mmHg, con un objetivo de 18-20 cmHg y un índice cardíaco entre 3 y 3.5 l/min/m².
    • Complicaciones: Descompensación cardíaca, isquemia miocárdica, hiponatremia, recurrencia de hemorragia cerebral, edema cerebral, insuficiencia renal aguda.
    • No existe evidencia (EBM) que justifique esta actitud, aunque sigue siendo utilizada empíricamente.
  • Prolongar nimodipino hasta 6 semanas.
  • Considerar tratamiento endovascular (angioplastia con balón y/o inyección de papaverina, nimodipino o milrinona).
• Manejo de hidrocefalia aguda sintomática:
  • Colocación de un drenaje ventricular con antibióticos profilácticos (a reemplazar por una derivación ventriculoperitoneal si es necesario > 10 días) y mantener una PIC ~15 mmHg. Alternativa: ventriculostomía.
  • En caso de hemorragia intraventricular con hidrocefalia obstructiva e hipertensión intracraneal: considerar fibrinólisis intraventriculares (4 mg de rt-PA inyectados en los ventrículos laterales), repetidos durante 1 a 3 días hasta limpiar (monitoreo con TC)... aunque esto debe discutirse caso por caso, ya que el pronóstico suele ser muy malo en estas situaciones.

Complicaciones tardías

• Resangrado: La complicación tardía más frecuente (recanalización de un aneurisma embolizado, aneurisma oculto, etc.).
• Hidrocefalia normotensiva (→ triada de alteraciones en la marcha, cognitivas y esfinterianas) debido a la cicatrización aracnoidea en las granulaciones de Pacchioni. Raro.
• Siderosis superficial del sistema nervioso central. Excepcional.

Prevención primaria y secundaria

• Información a los profesionales y al público, erradicación de los factores de riesgo modificables.
• Cribado (angiotomografía) de poblaciones de riesgo: enfermedad renal poliquística dominante familiar o >2 familiares de primer grado (o hasta tercer grado según algunos autores) que hayan presentado una hemorragia aneurismática.
• Tratamiento sistemático de los aneurismas, hayan sangrado (urgentemente) o no. Esta regla tiene algunas excepciones (según la localización y morfología del aneurisma) que deben discutirse de manera multidisciplinaria (radiólogos y neurocirujanos).

Bibliografía

AHA / ASA, 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association, 2023

Caplan RL, Caplan's Stroke. A clinical approach, 4th ed, Saunders, 2009