Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener)

La granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener o enfermedad de Wegener) es una vasculitis primaria granulomatosa de los vasos pequeños (arteriolas, capilares y vénulas) caracterizada por la presencia de una angeítis aguda circunferencial y granulomas necróticos con células gigantes.

Es una enfermedad rara, con una prevalencia de 2 a 3/100,000 habitantes. Se observa una predominancia estacional durante el invierno y la primavera. La edad media de diagnóstico es de 40 a 50 años y hay una leve preponderancia masculina.

Su etiología es desconocida, pero se encuentra el antecedente de una infección viral o bacteriana en el 40% de los casos. Se sospecha una predisposición genética (existencia de formas familiares excepcionales).

Clínica

La sintomatología generalmente comienza con signos ORL o pulmonares banales, pero cuya evolución recurrente, resistencia a los antibióticos pero sensibilidad a una corta corticoterapia, o asociación con otras anomalías (fiebre de origen indeterminado, deterioro del estado general, afectación visceral) puede hacer sospechar el diagnóstico.

Sistema	Manifestaciones	% al inicio	% durante la evolución
Renal	Glomerulonefritis rápidamente progresiva en el 50% de los casos: proteinuria moderada, hematuria, leucocituria... Puede llevar a una IRC. La hipertensión es rara.	18	77
ORL	Sinusitis, rinitis sanguinolenta con costras, otitis, hipoacusia, otalgia, estenosis subglótica	73	92
Pulmonar	Infiltrados, nódulos, hemoptisis, pleuritis, atelectasias, estenosis bronquiales	45	85
Ojos	Conjuntivitis, dacriocistitis, escleritis, exoftalmia, neuritis óptica, uveítis	10	25
Articular	Artralgias, artritis	32	67
General	Síndrome febril persistente o recurrente	23	50
Piel	Lesiones cutáneas muy variables (++ púrpura, ulceraciones)	13	46
Sistema nervioso periférico	Mono o multineuropatías	1	15
Sistema nervioso central	Afectación de los nervios craneales, granulomas, hemorragias cerebrales	1	8

Se encuentran afectaciones digestivas en el 24% de las autopsias y en el 77% infartos esplénicos. Sin embargo, estas lesiones son raramente sintomáticas (ulceraciones, hemorragias, infarto mesentérico, perforación intestinal). La afectación cardíaca es muy rara y puede manifestarse como arritmias, pericarditis o incluso endocarditis.

Biología

Las anomalías biológicas son frecuentes, más en las formas difusas que en las localizadas.

• Aumento de los neutrófilos
• Trombocitosis
• Síndrome inflamatorio con elevación de todas las proteínas de la inflamación
• Muy específico: c-ANCA (tipo antiPR3) presente en el 90%, ++ en formas difusas

Diagnóstico

Ante la sospecha clínica de Wegener:

• Examen clínico completo
• TC de senos paranasales y tórax con cortes finos
• Examen ORL
• Electromiograma-NCV
• Análisis repetido del sedimento urinario y proteinuria
• Biología: la presencia de c-ANCA es un argumento sólido, pero su ausencia no excluye el diagnóstico
• Las biopsias (++ múltiples) son a menudo indispensables y un argumento sólido si son positivas

Manejo terapéutico - Tratamientos

Formas difusas: combinación de

• Corticoides: prednisona 1 mg/kg/día. En formas graves, se puede comenzar con bolos de metilprednisolona.
• Cyclophosphamide por vía oral 2 mg/kg/día o metotrexato (20 mg/semana) o azatioprina (2 mg/kg/día) en formas que no comprometen la vida
• En caso de fracaso: Ig IV, intercambios plasmáticos, bolos semanales de ciclofosfamida, etc.
• En caso de estenosis traqueobronquiales: inyecciones locales de corticoides, plastias quirúrgicas o láser

Este tratamiento debe continuarse al menos 1 año después de la remisión... sin tratamiento, la supervivencia media es inferior a 2 años; con tratamiento, la supervivencia es del 85% al año y del 50% a los 10 años... sin embargo:

• Las recaídas son frecuentes, incluso varios años después.
• En el 85% de los casos, los pacientes conservan secuelas: hipoacusia, insuficiencia renal crónica, disminución de la agudeza visual, estenosis traqueobronquial, deformidad nasal, etc.
• El pronóstico depende principalmente de la insuficiencia renal inicial, la edad y la naturaleza difusa de las afectaciones.
• La principal causa de mortalidad se debe a infecciones (seguida de neoplasias y cardiopatías) favorecidas por los corticoides e inmunosupresores. Una de cada cinco muertes sigue relacionada con la insuficiencia renal.

Formas localizadas: a discutir caso por caso con los especialistas... las actitudes varían desde un tratamiento similar a una atenuación del tratamiento para formas difusas o el Bactrim forte 2 comprimidos/día, que ha demostrado su eficacia, al menos en la prevención de recaídas.

Bibliografía

EMC, Traité de médecine AKOS, Elsevier, 2018

Jameson JL et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th edition, McGraw Hill Higher Education, 2018