Gliomas de grado II

Los gliomas de grado II, tumores del sistema nervioso central derivados de la línea glial (astrocitos y oligodendrocitos), se clasifican clásicamente como "gliomas de bajo grado" junto con los gliomas de grado I. Sin embargo, a diferencia de estos últimos, tienen un carácter infiltrativo y evolucionan de forma espontánea e inexorable hacia la anaplasia y su transformación en gliomas de alto grado. Por lo tanto, ahora se consideran lesiones verdaderamente malignas, y su manejo ha pasado de un enfoque de espera a una postura decididamente agresiva. Debido a la imprecisión de las clasificaciones histológicas de los gliomas, sus características epidemiológicas son vagas. Sin embargo, la incidencia de gliomas de grado II se estima generalmente en 1 caso por cada 100,000 habitantes por año.

Tipos Histológicos Según la OMS (2000)

Los gliomas son muy heterogéneos y los criterios histológicos son poco prácticos. Como resultado, su clasificación es difícil y sufre de falta de reproducibilidad. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) distingue:

Astrocitomas Difusos Infiltrantes

Los astrocitomas de grado II se caracterizan por un alto grado de diferenciación astrocítica, crecimiento lento e infiltración difusa del parénquima adyacente. Preferentemente ocurren en adultos jóvenes. Progresión espontánea a astrocitoma anaplásico (grado III) y luego a glioblastoma (grado IV). Tres tipos han sido definidos por la OMS:

• Astrocitoma fibrilar: el más común, distinguido solo por la presencia de atipia nuclear en comparación con los astrocitos normales.
• Astrocitoma gemistocítico: definido por la presencia de > 20% de astrocitos gemistocíticos neoplásicos (cuerpos celulares abundantes, vítreos, eosinofílicos + forma globular + núcleo excéntrico) – su transformación en glioma de alto grado es particularmente rápida.
• Astrocitoma protoplasmático: muy raro. Su existencia es incluso debatida.

Oligodendrogliomas

Los oligodendrogliomas son tumores difusamente infiltrantes bien diferenciados en adultos, típicamente ubicados en los hemisferios cerebrales y compuestos por células que se asemejan a oligodendrocitos. Presencia frecuente de calcificaciones, posibles formaciones quísticas y cambios hemorrágicos.

Oligoastrocitomas

Estos tumores consisten en dos tipos celulares, morfológicamente semejantes a las células de astrocitomas de grado II y oligodendrogliomas, entrelazadas o distintas.

Clínica

La edad media al diagnóstico es aproximadamente de 35 años sin predominancia sexual. La supervivencia global media con tratamiento es de alrededor de 10 años, aunque estos datos deben tomarse con precaución debido a la heterogeneidad de los perfiles evolutivos.

Largo periodo asintomático → fase clínica inaugural:

• Convulsiones: reveladoras en ≈ 80% de los casos, ++ parciales +- generalización secundaria
  • → una convulsión inaugural en un adulto siempre debe levantar la sospecha de un glioma de grado II y provocar una resonancia magnética cerebral (a menos que el electroencefalograma y la clínica sean típicos de epilepsia idiopática)
• Déficits focales: raros, generalmente mínimos. Se observan frecuentemente alteraciones cognitivas menores o moderadas (++ memoria de trabajo y atención) así como problemas de comportamiento.
• Signos de hipertensión intracraneal (HIC): excepcionales (crecimiento lento)

→ inevitable transformación espontánea hacia anaplasia (excepcional mientras el volumen tumoral sea < 50 cc) → déficits focales, hipertensión intracraneal, empeoramiento de fenómenos convulsivos → muerte.

El pronóstico funcional depende de la velocidad de crecimiento tumoral (excediendo capacidades de plasticidad y efecto de masa), localización y naturaleza infiltrativa (destrucción de redes neuronales). El pronóstico vital depende del efecto de masa y la transformación anaplásica.

Exámenes Complementarios

Tomografía Computarizada Cerebral

Sensibilidad y especificidad muy bajas. Posible hipodensidad que no toma contraste +- calcificaciones.

Resonancia Magnética Cerebral = Estándar de Oro

→ Hipointensidad en T1, ++ homogénea, hiperintensidad en T2 y FLAIR. La captación de contraste sugiere un tumor de alto grado… pero se encuentra (++ baja intensidad o punteada) en casi el 30% de los gliomas de grado II. El volumen al diagnóstico es generalmente de 60-70 cc.

La resonancia magnética de perfusión → demuestra neovascularización y angiogénesis, correlacionada con el grado.

Localizaciones preferidas: frontal (++ pre-rolándico) e insular.

Escáner PET de Metionina (/ FDG)

Metionina → Su captación es altamente predictiva de la agresividad del glioma.

FDG → Puede tener utilidad en casos de incertidumbre diagnóstica con linfoma.

Patología

En la pieza total si la cirugía de resección (sub)-total es posible. De lo contrario, en biopsia estereotáctica o si hay incertidumbre diagnóstica con una lesión no tumoral o linfoma.

Varios

A definir según posibles diagnósticos diferenciales y localización tumoral. Posible evaluación preoperatoria. Evaluación neuropsicológica sistemática.

Factores Pronósticos

La supervivencia global media con tratamiento es de alrededor de 10 años. Sin embargo, la heterogeneidad de los perfiles evolutivos de los gliomas de grado II hace que cualquier predicción individual sea precaria. Sin embargo, se han establecido diversos factores que modulan el pronóstico.

Índice de Proliferación Celular (expresión de Ag Ki67 estudiada a través de Ac MIB-1)

Correlacionado con el grado histológico… en promedio:

• Astrocitomas de grado II: 3.8%
• Astrocitomas de grado III: 18.4%
• Astrocitomas de grado IV: 31.6%

Correlación inversa con la supervivencia…:

• Astrocitomas de grado II: supervivencia media de 72 meses si < 3%, 23 meses si > 3%
• Oligodendrogliomas de grado II y III: supervivencia media de 3.4 años si < 5%, 1.1 años si > 5%

Factores Cromosómicos

Diferentes estudios sugieren una mayor supervivencia en presencia de una deleción de 1p (++ si asociada a una deleción de 19q) para oligodendrogliomas de grado II o III. Sin embargo, algunos consideran una deleción de 19q como un marcador de transformación anaplásica...

Factores Clínicos

Son factores de mal pronóstico (rápida transformación anaplásica):

• Edad > 40 años
• Ocurrencia de déficits focales

Factores Derivados de Imagen

Son factores de mal pronóstico (rápida transformación anaplásica):

• Mayor diámetro tumoral > 6 cm
• Cruzando la línea media
• Tasa de crecimiento tumoral > 8 mm/año (→ supervivencia media de 5 años frente a 15 años de otro modo)
• Captación de metionina (intensidad y dispersión)

Factores de Posibilidad Quirúrgica

La resección quirúrgica total o subtotal (menos de 10 cc de residuo) ha demostrado retrasar efectivamente la transformación neoplásica (beneficio variable según los casos, pero puede extenderse a varias décadas). Por lo tanto, debe considerarse siempre que sea posible (co-morbilidades, edad, accesibilidad y localización del tumor).

Principios Terapéuticos - Tratamientos

Los objetivos del manejo terapéutico son preservar las capacidades funcionales y mejorar la calidad de vida. Se recomienda, además, la evaluación y el manejo neuropsicológico, así como la rehabilitación. El tratamiento adyuvante postquirúrgico sigue siendo un tema de debate y se discutirá a continuación.

Los tratamientos son complejos y multidisciplinarios (neurocirujanos, oncólogos, neurólogos, radiólogos y psico-oncólogos). Además, el paciente y sus familiares deben estar informados sobre la evolución natural de la enfermedad, las opciones de tratamiento y sus posibles efectos secundarios.

Cirugía

La cirugía sigue siendo el principal tratamiento y se busca una resección total o subtotal siempre que sea posible. La resección permite, además, el análisis histopatológico que guiará el tratamiento posterior. Sin embargo, es difícil en las lesiones que involucran áreas funcionales. La cirugía de biopsia está indicada en los casos no resecables.

Radioterapia

La radioterapia se utiliza de manera adyuvante después de la cirugía y, según el grado y el tipo de glioma, el tratamiento puede incluir radioterapia de haz externo y/o braquiterapia. Sin embargo, los resultados de la radioterapia en gliomas de grado II no son satisfactorios y se discuten sus beneficios en el contexto de la calidad de vida, especialmente en gliomas de bajo grado.

Quimioterapia

Los antiepilépticos deben ser establecidos de forma permanente en caso de ocurrencia de convulsiones. Sin embargo, no hay justificación para iniciar un tratamiento profiláctico (excepto para discutirlo brevemente después de la operación). En cuanto a la elección de antiepilépticos durante la quimioterapia, se ha discutido durante varios años el papel positivo del valproato en combinación con temozolomida en la evolución del tumor... sin producir resultados convincentes en términos de supervivencia.

Los corticosteroides pueden ser útiles en caso de edema peritumoral o inmediatamente después de la cirugía.

Bibliografía

Bradley WG et al., Neurology in clinical practice, 5th ed., Butterworth-Heinemann, e-dition, 2007

EMC, Traité de neurologie, 2018

Louis DN et al., Classification and pathologic diagnosis of gliomas, glioneuronal tumors, and neuronal tumors, UpToDate, 2024

Osborn AG, Diagnostic imaging : brain, Amirsys, USA, 2d ed., 2009