Enfermedad de Behçet

La enfermedad de Behçet es una vasculitis primaria con predominancia linfocitaria o polimorfonuclear según la edad de las lesiones, que afecta a vasos de todos los calibres pero con preferencia por los vasos pequeños.

Se trata de una enfermedad rara cuya prevalencia varía de 0,1 a 7,5 por cada 100.000 habitantes en Europa a 80 a 370 por cada 100.000 en Turquía. Generalmente inicia entre los 20 y 30 años. La mortalidad es muy baja (afectaciones cardíacas y vasculares, perforaciones intestinales) pero el pronóstico funcional se deteriora rápidamente (secuelas acumulativas de las afectaciones neurológicas y oftalmológicas).

Su etiología es desconocida, se supone multifactorial (predisposición genética, virus, tóxicos, hormonas, etc.). Algunos la consideran una espondiloartropatía seronegativa.

Clínica

Evoluciona en brotes irregulares, sin paralelismo entre las lesiones cutáneo-mucosas y viscerales. Los estados inflamatorios francos / fiebre son raros. El pronóstico está condicionado por las afectaciones oculares y neurológicas.

Afectaciones articulares (5-70%)

Suelen ser precoces (varios años antes de otras afectaciones), mayormente artralgias / oligoartritis fijas en grandes articulaciones, raramente destructivas, recurrentes y asimétricas. Radiografías casi normales, punciones → líquido viscoso inflamatorio.

Posibles quistes poplíteos cuya ruptura es difícil de diferenciar de una TV. Descripción de casos de osteonecrosis (¿secundaria a corticoterapia?). Dolores lumbares con rigidez pseudopóntica pueden ser expresión de un aneurisma aórtico o trombosis de la cava.

Se ha descrito asociación con verdaderas espondilitis anquilosantes.

Afectaciones musculares

+++ mialgias difusas / proximales. Se han descrito casos de verdaderas miositis. La biopsia muestra degeneración de fibras musculares e infiltración por células mono/polimorfonucleares. CK suelen ser normales → si están elevadas, se debe discutir una miopatía versus una rabdomiólisis iatrogénica por colchicina.

Afectaciones cutáneo-mucosas (casi 100%)

Deben buscarse sistemáticamente, son indispensables para el diagnóstico. A veces tardías:

• Úlceras bucales (98%) : ulceraciones dolorosas, aisladas o múltiples, con bordes definidos, cubiertas por una capa de "mantequilla fresca", rodeadas de inflamación.
• Úlceras genitales (60-65%). En hombres : escroto > pene > uretra. En mujeres : vulva, vagina. Dejan cicatrices despigmentadas.
• Úlceras en esófago, estómago, intestino, margen anal… rara vez causan perforaciones.
• Varios : eritema nodoso, pápulas, vesículas, pústulas, púrpura, seudofoliculitis, hiperreactividad a agresiones del epitelio.

Afectaciones oculares

→ brotes recurrentes de inflamación endoocular con destrucción progresiva de la retina. Frecuente bilateralización, en promedio a los 2 años. Uveítis anterior con hipopión, uveítis posterior muy común (vasculitis oclusivas y necrosantes, hemorragias, edema retiniano, neovascularización prerretiniana), afta conjuntival, episcleritis, queratitis.

Evolución generalmente severa → cataratas, hipertensión ocular, ceguera (50% de los casos en 5 años) por afectación del segmento posterior.

Afectaciones neurológicas (4-42% de los casos, ++ entre 40-50 años)

Muy variables. Pueden aparecer en el contexto de una enfermedad activa, tras un retiro terapéutico inadecuado, después de varios años de evolución de lesiones cutáneo-mucosas inespecíficas,… y raramente ser inaugurales (→ ¡problema diagnóstico mayor!). Ligera predominancia masculina.

Los síntomas neurológicos pueden estar precedidos o acompañados de cefaleas/ fiebre inconstantes y pueden incluir:

• Cefaleas (83%)
• Afectaciones de los nervios craneales (33%) : III, V, VII, VIII
• Síndrome piramidal (33%) con o sin déficit (hemi/mono/paraplejía)
• Trastornos sensitivos (25%) subjetivos/ objetivos
• Edema papilar bilateral (21%)
• Síndrome cerebeloso (21%)
• Trastornos de la deglución (4%), incontinencia (4%), disartria (4%), oftalmoplejía internuclear (4%), neuritis óptica retrobulbar (4%)
• Trastornos psiquiátricos (13% ! DD difícil con los efectos secundarios de la corticoterapia o trastornos psiquiátricos reactivos)

Las principales afectaciones neurológicas son:

• Afectaciones meningo-parenquimatosas (60-80% de las manifestaciones neurológicas)
  • Lesiones : inflamatorias con meningoencefalitis e infiltraciones perivasculares que evidencian vasculitis / focos de necrosis alrededor de vasos de calibres medianos y pequeños que evidencian trombosis vascular / alteraciones neuronales con discretas desmielinización y gliosis.
  • IRM y PL poco específicas.
• Trombosis venosas cerebrales más raras (hasta 30% de las formas neurológicas en algunas series), diagnóstico difícil (síntomas frecuentes de hipertensión intracraneal que se resuelven espontáneamente), a sospechar sistemáticamente ante cefaleas/ déficits neurológicos fluctuantes o mal sistematizados/ convulsiones/ trastornos visuales con edema papilar.
• Angio-Behçet con afectación de arterias cervico-encefálicas muy rara, la afectación de pequeñas arterias es excepcional.
• Afectaciones del SNP y nervios craneales: VII y VIII, polineuropatía de MMII.

Afectaciones vasculares

Muy variadas (DD de un cuadro vascular florido = síndrome de anticuerpos antifosfolípidos → debe descartarse sistemáticamente mediante análisis biológico, al igual que anticardiolipinas, resistencia a la proteína C).

• Trombosis venosas (30% de los pacientes) : TVS (++ fugaces y migratorias), TVP (! Frecuentemente grandes troncos : iliofemorales, VCI/S ! trombosis de las venas suprahepáticas = síndrome de Budd-Chiari), TVC. Menos embolígenas que las TV idiopáticas.
• Afectaciones arteriales : trombosis, aneurismas con alto riesgo de ruptura.

Afectaciones pulmonares

++ infiltrados parenquimatosos +- hemoptisis +- pleuresías. Excluir sistemáticamente una EP, un aneurisma de las arterias pulmonares o una sobreinfección favorecida por los tratamientos.

Afectaciones cardíacas

Raras. Miocarditis (! arritmias), endocarditis (! valvulopatías Ao/Mi, trombos endocavitarios), pericarditis (a menudo recurrentes ! asociación con coronariopatías), coronariopatías (aneurismas y trombosis → riesgo de infarto, hemopericardio, muerte súbita).

Afectaciones gastrointestinales

Cuadros similares a la CU o a Crohn.

Otras afectaciones

• Renales : excepcionales. Glomerulopatías proliferativas o amiloides.
• Testiculares, epididimarias o uretrales.

Diagnóstico y exámenes complementarios

El diagnóstico es esencialmente clínico, los exámenes complementarios son poco sensibles y específicos:

• Biología: leucocitosis a expensas de PMN durante los brotes, anomalías de la fibrinólisis, factor VIII elevado, complejos inmunes circulantes, crioglobulinemia.
• Oftalmológico (FO + angiografía fluorescente).
• Biopsia cutánea de una intradermo con suero fisiológico → vasculitis con depósitos de complemento.
• En caso de brotes neurológicos :
  • Punción lumbar → meningitis linfocitaria habitual + hiperproteinorraquia.
  • IRM cerebral → hiperintensidades T2 (hipointensas T1) difusas (muy sugerentes si son áreas extensas hacia TC/diencéfalo/núcleos grises) persistentes a medio plazo aunque se atenúan. Posibles lesiones vasculíticas punctiformes hiperintensas en T2.
• Exámenes angiográficos (CT, IRM o convencional) en caso de manifestaciones vasculares.

El Behçet debe sospecharse sistemáticamente ante Trombosis Venosas en jóvenes sin FR identificados.

Criterios diagnósticos internacionales de 1990 (Se 91%, Sp 96%) :

Úlceras orales recurrentes, recidivantes > 3 veces en 12 meses + 2 criterios entre :

• Úlceras genitales recurrentes.
• Lesiones oculares (uveítis/vasculitis) objetivadas por un oftalmólogo.
• Lesiones cutáneas (eritema nodoso, lesiones pápulo-pustulosas, nódulos acneiformes).
• Prueba de patergia positiva (leída a las 24-48h tras punción cutánea con aguja 21G)

Manejo terapéutico - Tratamientos

Colchicina (1 a 2 mg/día) + antiagregante (AAS 160 mg/día) : para las formas menores (articulares, cutáneo-mucosas)

Corticoterapia :

• Indicaciones : formas oculares, formas neurológicas, otras afecciones si son graves
  • Eventualmente local si hay uveítis anterior
  • Bolos de ataque (1g/día de solumedrol durante 3 horas por 3-5 días) si forma grave/evolutiva
  • Comenzar con 1mg/kg/día durante 6 semanas, luego reducir un 10% por semana
  • ! riesgo elevado de recaída al interrumpir el tratamiento → mantener una dosis de mantenimiento (5-10 mg/día) y prevenir las complicaciones de una corticoterapia prolongada
• + anticoagulación si hay afectación predominante de los vasos (ejemplo : TVC !) ! potencializa la osteoporosis inducida por los corticoides

Inmunosupresores :

• ! Riesgo oncogénico → para las afecciones graves / severas
• Permiten una retirada gradual de los corticoides, pero a largo plazo (latencia de acción !)
• Azatioprina 2,5 mg/kg/día
• Ciclofosfamida 2 mg/kg/día VO o 750-1000 mg IV 1 vez al mes
• Clorambucil 0,1-0,2 mg/kg/día
• Metotrexato 7,5 mg en 3 dosis VO 1 vez por semana

Controversiales / utilidad no demostrada: disulona, talidomida, plasmaféresis, Ig IV, interferones, antibióticos

Bibliografía

EMC, traité de médecine AKOS, Elsevier, 2018

Jameson JL et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th edition, McGraw Hill Higher Education, 2018