Enfermedad arterial periférica (EAP)

La enfermedad arterial periférica (EAP) se define como la presencia de estenosis (estrechamientos) progresivas de las arterias periféricas en los miembros inferiores que conducen a una reducción del flujo sanguíneo periférico. La sintomatología aparece cuando la circulación colateral se vuelve insuficiente para satisfacer las necesidades de oxígeno celular (isquemia de esfuerzo o en reposo, trastornos tróficos, riesgo de isquemia aguda).

Su prevalencia es del 1% antes de los 50 años y del 7% después de los 60 años. La relación entre sexos es de 3 hombres por 1 mujer antes de los 65 años y igual después.

Las causas potenciales son numerosas, pero generalmente son las de la aterosclerosis.

La EAP suele ser benigna en sí misma (la isquemia crítica afecta solo al 1% de los mayores de 55 años), pero se asocia con patologías de muy mal pronóstico: enfermedades coronarias (50 a 75%), estenosis carotídeas y/o vertebrales (10%), aneurisma de la aorta abdominal (10%), accidentes cerebrovasculares, etc.

Etiologías y Formas Clínicas

• Aterosclerosis: ~70% de los casos
  • Pacientes ancianos, progresión lenta
  • Oclusiones localizadas, afectación unilateral o bilateral
  • Gangrena extensa
  • Vasculares más afectados: aorta, ilíacas, femorales
• Enfermedad Arterial Diabética: ~20% de los casos, generalmente más severa y más distal
  • Pacientes jóvenes, progresión rápida
  • Oclusiones multisegmentarias, afectación bilateral
  • Lesiones tróficas distales frecuentes (++ dedos de los pies)
  • Vascular más afectados: arterias tibiales anteriores y posteriores, peronea, pedial, arteriolas
• Arteriosclerosis (arteritis senil = envejecimiento fisiológico): ~5%
• Enfermedad Arterial Embólica
  • Buscar pequeñas manchas púrpuras en las plantas de los pies, un dedo azul, livedo. Manifestaciones como estas asociadas a pulsos aún presentes en los tobillos deben llevar a la realización de una arteriografía de todo el árbol arterial y una evaluación de púrpura (priorizar la exclusión de endocarditis infecciosa).
• Vasculitis
  • A considerar en individuos jóvenes o en casos con signos sistémicos o síndrome inflamatorio inexplicado
  • Enfermedad de Takayasu, enfermedad de Buerger, panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Horton, etc.
• Diversos
  • A considerar en individuos jóvenes o en caso de otros signos sugerentes
  • Trastornos de la hemostasia, homocistinuria, etc.

Los factores de riesgo son principalmente los de la aterosclerosis: tabaquismo, diabetes, hombres > 55 años o mujeres > 65 años, dislipidemia, hipertensión arterial, sedentarismo, obesidad, otros antecedentes cardiovasculares.

Clínica y Evolución

Arteropatía oclusiva de las extremidades inferiores (EAP) - Etapa IV - úlcera y gangrena del pie

El diagnóstico se basa esencialmente en la anamnesis, en menor grado en el examen clínico. Los exámenes complementarios se utilizan principalmente para graduar la extensión de la enfermedad.

Anamnesis

• Claudicación intermitente = el síntoma cardinal = dolor (o debilidad o "calambres") en un miembro (intensidad y localización variable, ++ en la pantorrilla) que se manifiesta con el esfuerzo. Suele ocurrir después de la misma distancia de caminata o tipo de esfuerzo y cede al detenerse en unos minutos.
• Dolor en reposo, aliviado en posición de piernas colgantes
• ¿Cambios tróficos?
• ¿Historia de diabetes? ¿Enfermedades cardiovasculares? ¿Factores de riesgo (hipertensión arterial, tabaquismo, etc.)?

Examen Clínico

• Inspección: signos de insuficiencia arterial (atrofia muscular, escaso vello, uñas secas y quebradizas, piel seca y agrietada, pies pálidos y fríos, cianosis, úlceras dolorosas, etc.), signos de pie diabético, etc.
• Palpación comparativa de los pulsos femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores. ¿Ausente o disminuido? ¿Induración o dilatación aneurismática?
• Auscultación arterial de la aorta hasta las rodillas: soplo (estenosis)?

Evolución

• Entre los mayores de 55 años:
  • 10 a 20% de PAD asintomática (descubrimiento incidental, significado pronóstico discutido)
• Entre los pacientes sintomáticos:
  • 1% de isquemia crítica al diagnóstico
  • 30% de mortalidad a 5 años (con 75% de origen cardiovascular)
  • 70 a 80% permanecerán estables o mejorarán
  • 20 a 30% progresarán y requerirán revascularización endovascular o quirúrgica
  • 10% progresarán a isquemia crítica que requerirá amputación

Exámenes Complementarios

Biología

Buscar factores de riesgo: hemoglobina glicosilada, lípidos, ácido úrico, hemograma, fibrinógeno, homocisteína, CRP-ESR.

Medición de Presiones de Perfusión e Índice Tobillo-Brazo (ABI)

ABI (medido con Doppler) = Presión sistólica del tobillo / Presión sistólica del brazo (mediciones bilaterales, usar el valor más alto)

• > 1.3: mediacalcosis

• 0.9-1.3: Normal
• 0.41-0.9: PAD leve a moderada
• < 0.4: PAD severa

Cabe destacar que la mediacalcosis es el principal diagnóstico diferencial de PAD para una disminución o ausencia de pulsos periféricos. Sin embargo, puede coexistir con una verdadera PAD y dificultar la interpretación del ABI.

Prueba de Hiperemia

En caso de duda diagnóstica, se puede pedir al paciente que realice un esfuerzo muscular (cinta de correr/escalón) → normalmente, la presión tibial aumenta antes de volver a la normalidad. En PAD, disminuye.

Presión Transcutánea de Oxígeno

Alternativa si las presiones de perfusión medidas por Doppler son poco confiables (calcificación medial en el ABI pero alta sospecha clínica de PAD). Los valores normales en el dorso del pie son de 40 a 80 mmHg.

Ecografía Doppler de las Extremidades Inferiores, Carótidas y Aorta Abdominal

Exámenes Arteriográficos

Un examen arteriográfico es esencial si se considera una intervención. Proporciona la mejor información anatómica, pero no reemplaza los exámenes no invasivos mencionados anteriormente (sin evaluación funcional).

• Angio-RMN
• Angio-TAC
• Aortografía Convencional: Sigue siendo el estándar de ORO, aunque las angio-RMN/TAC tienden a sustituirlo, y permite un posible tratamiento simultáneo. Es esencial en caso de sospecha de origen embólico.

Arteropatía oclusiva de las extremidades inferiores (EAP) - Angiografía convencional - Oclusión de la arteria femoral superficial con revascularización de la arteria poplítea a través de colaterales

Enfermedad arterial obliterante de las extremidades inferiores (EAP) - Angiografía por RM - Oclusión de la arteria iliaca izquierda y estenosis de la iliaca derecha

Clasificación de Fontaine

Grade		Criterios
I		Lesiones asintomáticas
II		Claudicación intermitente, isquemia de estrés
	IIa	Perímetro de marcha > 200 m
	IIb	Perímetro de marcha < 200 m
III		Isquemia en reposo, dolor decúbito
	IIIa	Psist de tobillo > 50 mmHg
	IIIb	Psist tobillo < 50 mmHg (nivel crítico de isquemia)
IV		Trastornos tróficos: ulceraciones, gangrena, etc. (! "falso estadio IV": úlcera de perforación plantar, estasis venosa, etc.)

Diagnósticos Diferenciales

Variables según la presentación clínica:

• Claudicación intermitente → claudicación neurogénica por estenosis lumbar (dolor a menudo menos intenso, acompañado de parestesias, aliviado por la flexión de la columna y agravado por su extensión, sin trastornos tróficos), claudicación venosa (ocurre en el contexto de secuelas de flebitis mayor, tiende a mejorar con la marcha continua)?
• Trastornos tróficos → dermatitis angioneurótica (infartos cutáneos extensos, ++ pacientes ancianos hipertensos y/o diabéticos, cicatrización muy buena después de la excisión de la necrosis sin revascularización)
• Pacientes jóvenes → enfermedad de Buerger (fumadores importantes, fenómeno de Raynaud, prueba de Allen +, etc.), síndrome de la arteria poplítea atrapada (compresión extrínseca → estenosis, aneurisma post-estenótico y migraciones embólicas que simulan una enfermedad arterial de la pierna), coartación de la aorta, displasia fibromuscular, endofibrosis, quistes adventiciales, etc.?
• Contexto inflamatorio: enfermedad de Horton? Arteritis de Takayasu? Poliarteritis nodosa (PAN)?

Manejo Terapéutico - Tratamientos

A excepción de etiologías raras (vasculitis, enfermedades embólicas, etc.) que requieren un manejo específico, el tratamiento generalmente implica el control de los factores de riesgo, terapia antiagregante y posible revascularización.

Control de Factores de Riesgo y Atención Médica

• Cese del tabaquismo, corrección de trastornos metabólicos, reentrenamiento físico (> 3 x 30 minutos/semana, ++ caminar hasta la aparición de dolor submáximo, durante > 6 meses), etc.
• Antiagregante: ácido acetilsalicílico 80 a 160 mg/día. No mejora mucho la PAD pero previene las manifestaciones cardiovasculares asociadas.
  • El uso de ticlopidina, dipiridamol o clopidogrel es discutido.
• Estatinas (prevención secundaria + estabilización de placas ateroscleróticas).
• Tratamiento antihipertensivo si es necesario.
• Manejo del dolor.
• El uso de vasodilatadores es debatido. Se utilizan principalmente en isquemias críticas.
• Discutir el uso de prostaglandinas en etapas severas sin intervención posible.
• Cuidado local de los trastornos tróficos, dieta hipercalórica, antibióticos si hay infecciones secundarias.
• Tradicionalmente contraindicados, en realidad no existe EBM que demuestre un papel perjudicial de los β-bloqueantes → usar si es necesario (enfermedades coronarias, insuficiencia cardíaca, etc.).
• En caso de diabetes, apuntar a una HbA1c < 6,5%.

Técnicas de Revascularización

• Indicación clara en casos de isquemia crítica (a partir de la etapa IIIb). A discutir para las etapas IIb y IIIa. La elección entre cirugía y tratamiento endovascular depende de la anatomía de las lesiones y del grado de experiencia del centro de referencia.
  • Angioplastia endoluminal con balón ± stents de Dacron. Mayor riesgo de restenosis en caso de intervención distal. Tratamiento más utilizado para lesiones cortas.
  • Cirugía:
    • Endarterectomía
    • Bypass venosos o de Dacron. Técnica más utilizada para lesiones difusas.
    • Simpatectomía lumbar: puede tener un efecto en el dolor, indicaciones raras.
  • Manejo de otras lesiones vasculares identificadas durante la evaluación si es necesario (considerar endarterectomía para estenosis carotídeas > 60% si la esperanza de vida del paciente es > 5 años, considerar stenting de estenosis vertebrales > 50% en caso de accidentes cerebrovasculares recurrentes a pesar del tratamiento médico óptimo, manejo de posibles aneurismas aórticos, etc.).

Amputaciones

A considerar en caso de gangrena distal.

Bibliografía

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