Dolor neuropático

El dolor neuropático se define como el dolor causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso, que se produce en ausencia de un estímulo nociceptivo y no está relacionado con procesos inflamatorios.

Puede ser aislado o estar asociado con dolor nociceptivo.

Diagnóstico

El diagnóstico es exclusivamente clínico, con investigaciones adicionales sólo con fines etiológicos o para descartar diagnósticos diferenciales. Cuestionario DN4 (positivo si puntuación > 4: sensibilidad 83%, especificidad 89%):

Cuestionario DN4

La presencia de anomalías objetivas en el examen general (por ejemplo, signos articulares o sistémicos) o en el examen neurológico (por ejemplo, déficit motor, hipo o hiperreflexia) debe hacer pensar en un dolor puramente nociceptivo, un dolor mixto, o una etiología específica de los dolores neuropáticos. El diagnóstico diferencial con un origen o componente psicógeno es muy difícil. Investigación Etiológica de una Afectación del Sistema Nervioso:

• Metabólicas: Diabetes, alcoholismo, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, etc.
• Patologías reumatológicas: Dolores mixtos en el contexto de radiculalgias discales, síndrome del túnel carpiano y otros síndromes de atrapamiento.
• Neoplasias: Destrucción o compresión nerviosa.
• Iatrogénicas y radioterapia.
• Infecciosas: Herpes zóster, VIH, etc.
• Traumas: Lesiones nerviosas troncales, avulsión del plexo braquial.
• Postoperatorias: Toracotomía, reparación de hernia inguinal, cesárea, safenectomía, procedimientos dentales, etc.
• Origen central: Esclerosis múltiple, accidentes cerebrovasculares, traumas medulares, miembro fantasma, etc.
• Idiopáticas y psicógenas: Diagnóstico de exclusión.

Manejo

Tratamiento Etiológico

Esencial cuando sea posible.

Tratamiento Sintomático

Primera línea:

• Antidepresivos tricíclicos: ej., amitriptilina (10-25 mg por la noche, hasta 100 mg/día).
  • Contraindicaciones: Trastornos cardíacos, glaucoma, retención urinaria, antihipertensivos centrales.
  • Efectos secundarios: Sedación, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática, trastornos de la conducción cardíaca.
• Otros antidepresivos: Duloxetina.
• Gabapentina (100-300 mg/día por la noche, hasta 3600 mg/día) o pregabalina (150-600 mg/día en 2-3 dosis).
  • Reembolsado si los tricíclicos son ineficaces o están contraindicados.

Segunda línea:

• Tramadol (50-400 mg/día) y opioides.
  • Evitar si se usa con ISRS (aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico).
• Valproato, carbamazepina, etc.

Tercera línea (en este punto, referir a especialistas en manejo del dolor):

• Combinación de medicamentos.
• Clonazepam.
• Tizanidina, baclofeno.
• Psicoterapias.

Cuarta línea:

• Inyecciones de toxina botulínica.
• Medicina física: Neuromodulación externa, inyecciones subcutáneas o intratecales de anestésicos o corticosteroides.
• Bombas intratecales de opioides.
• Cirugía: Neuroestimulación interna, ablación neuroquirúrgica solo para patologías incurables.

Bibliografía

Bradley WG et al., Neurology in clinical practice, 5th ed., Butterworth-Heinemann, e-dition, 2007

Bouhassira D et al.,Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory, Pain, 2004 Apr

EMC, Traité de neurologie, Elsevier, 2018