Colestasis biológica

La "colestasis biológica" se define como un aumento conjunto de las gamma glutamil transpeptidasas (GGT), la actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) y la bilirrubina séricas. Puede ser aguda o crónica, dependiendo de la etiología.

Corresponde a las manifestaciones biológicas de la colestasis, definida como una reducción del flujo de bilis hacia el duodeno.

Clasificación y causas

Las causas de la colestasis se clasifican según que la anomalía se produzca dentro o fuera del hígado. A continuación se ofrece una lista no exhaustiva:

Colestasis intrahepática

• Hepatitis vírica
• Hepatitis medicamentosa y tóxica
• Hepatitis y cirrosis alcohólica
• Cirrosis biliar primaria
• Colestasis en el embarazo
• Metástasis y tumores hepáticos
• Vasculitis hepática (por ejemplo, frecuente en la enfermedad de Horton e incluso en la pseudopoliartritis reumatoide aislada)

Colestasis extrahepática (lesión de las vías biliares extrahepáticas)

• Litiasis biliar
• Tumor (++ neoplasia) de la cabeza del páncreas
• Estenosis benigna de la vía biliar principal (++ posquirúrgica)
• Cáncer de las vías biliares
• Pancreatitis y pseudoquistes pancreáticos
• Colangitis esclerosante
• Angiocolitis

La colestasis biológica puede producirse en otras situaciones: colestasis recurrente benigna (clínica y biológica con pocos cambios en la GGT, que comienza en adultos jóvenes), nutrición parenteral (más del 20% de los pacientes con nutrición parenteral desarrollan colestasis multifactorial), colestasis neonatal (en atresia biliar, infecciones, anomalías metabólicas congénitas, etc.), etc.

Algunos prefieren una clasificación etiológica según el tipo de mecanismo, metabólico u obstructivo.

Clínica

• Manifestaciones cardinales :
  • Ictericia (bilirrubina) y prurito (ácidos biliares), orina oscura y heces decoloradas.
• Otras manifestaciones posibles:
  • Xantomas y xantelasma (acumulaciones locales de lípidos, frecuentemente en los párpados).
  • Anillo de Kayser-Fleischer (anillo parduzco alrededor del iris debido a la acumulación de cobre).
  • Signos de mala absorción (ácidos biliares): esteatorrea y pérdida de peso (grasas), hemeralopsia (vitamina A), osteomalacia (vitamina D), neuromielopatía (vitamina E), hemorragias (vitamina K), pérdida de peso.
• Las manifestaciones varían en función de la causa: fiebre, deterioro del estado general, signos de insuficiencia hepática y encefalopatía, dolor abdominal, signos de hipertensión portal, hepatomegalia, adenopatías, cefalea, trastornos visuales, dolor escapular, etc.

Anillo de Kayser-Fleischer

Ictericia con ictericia conjuntival pronunciada

Diagnóstico etiológico

En general, la etiología de la colestasis puede establecerse a partir del contexto clínico, las pruebas biológicas básicas y la ecografía abdominal.

• Antecedentes (tratamiento, drogas, alcohol, factores de riesgo de hepatitis, cirugía abdominal, VIH, viajes) y exploración clínica.
• Biología: aumento de GGT, PAL y bilirrubina conjugada (= colestasis biológica) y 5'-nucleotidasa (más específica que PAL), colesterol, ácidos biliares, (+- anomalías de la coagulación), PCR, VS, hemograma.
  • Hiperneutrofilia → angiocolitis ? hepatitis alcohólica ?
  • Leucopenia → hepatitis vírica ?
  • Hipereosinofilia → hepatitis inducida por fármacos?
  • Anemia → hemorragia o cáncer?
  • Policitemia → paraneoplásica?
  • Transaminasas
    • muy elevadas → hepatitis (CMV, EBV, HAV son particularmente importantes de buscar en la hepatitis colestásica)? (GOT > GPT sugieren un origen etílico).
    • elevado → ¿obstrucción biliar?
    • moderadamente elevada: puede encontrarse en todos los tipos de colestasis
  • Hipergammaglobulinemia: ¿enfermedad hepática crónica?
  • Serología para hepatitis vírica
  • Pruebas de autoanticuerpos (anti-músculo liso, antimitocondrial, anti-LKM)
  • Ceruloplasmina y Cu, estigmas biológicos de etilismo, α-1-antitripsina, etc.
  • VSG elevada → inespecífica, pensar siempre en enfermedad de Horton o PPR en sujetos ancianos.
• Exclusión de urgencias en contextos agudos: angiocolitis (¡tríada ictericia, dolor abdominal, fiebre! presente en su totalidad sólo en 1/ 3 de los casos, hiperneutrofilia) (ecografía o colangio-RMN en caso de duda), hepatitis aguda (transaminasas muy elevadas).
• Contextos evocadores :
  • Antecedentes de colecistectomía por litiasis: litiasis de la vía biliar principal.
  • Ictericia progresiva con deterioro del estado general (a menudo vesícula biliar grande y prurito): neoplasia de la cabeza del páncreas o de las vías biliares
  • Alcoholismo y clínica pseudoangiocolítica: hepatitis alcohólica
  • Hepatopatía conocida: buscar causa de descompensación
  • Embarazo: esteatosis aguda gravídica (3er trimestre, dolor abdominal, fiebre, ictericia, hipertensión arterial, hipertransaminasemia, caída del factor V), colestasis intrahepática gravídica, preeclampsia.
  • Si VIH+ o inmunodeprimido: descartar infección por gramnegativos ++, CMV y criptosporidiosis.
  • Nutrición parenteral
  • Cefalea aguda o alteraciones visuales → ¿enfermedad de Horton?
  • Dolor escapular → ¿pseudopoliartritis reumatoide?
  • Cardiopatía conocida: estasis hepática (hepatomegalia dolorosa, reflujo hepato-yugular)
  • Síndrome de CREST: ¿cirrosis biliar primaria?
  • Crohn o RCUH: ¿colangitis esclerosante?
  • Sarcoidosis o colagenosis: ¿enfermedad granulomatosa?
• Ecografía abdominal :
  • Principalmente útil para demostrar la dilatación de los conductos biliares (colestasis extrahepática).
  • Permite el diagnóstico en el 75% de los casos
• Colangio-RMN
  • puede ser útil para litiasis, tumores, pancreatitis y quistes pancreáticos
• Ecoendoscopia
  • puede ser útil para tumores de la ampolla y cálculos biliares en el colédoco
• Biopsia hepática (punción)
  • rara vez se realiza, especialmente útil en la colestasis crónica inexplicada (cirrosis biliar primaria? colangitis esclerosante primaria? sarcoidosis u otra granulomatosis?...)
• TC abdominal inyectado
  • misma utilidad y eficacia que la ecografía, pero además permite realizar una valoración de la distancia tumoral y es más eficaz para establecer complicaciones
• CPRE (colangiopancreatografía retrógrada)
  • especialmente útil para diagnosticar (y tratar) las obstrucciones de las vías biliares

Gestión terapéutica - Tratamientos

• Etiológico si es posible
• Sintomático si es necesario
  • Prurito :
    • Colestiramina (Questran)
    • Antihistamínicos: utilidad discutida
    • Rifampicina: eficaz pero expone al paciente a riesgo de hipersensibilidad
    • En caso de prurito refractario: discutir los antagonistas opiáceos
  • En caso de malnutrición grave: discutir la prescripción de ácidos grasos de cadena media
• Suplementos en caso de malnutrición grave o de tratamiento con colestiramina: vitaminas (K, A, D), gluconato de calcio, etc.

Autor

Dr Shanan Khairi, MD

Bibliografía

Friedman LS, Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests, UpToDate, 2022

Longo DL et al., Harrison - Principes de médecine interne, 18e éd., Lavoisier, 2013