Capsulitis retráctil ("hombro congelado")

La capsulitis retráctil u "hombro congelado" se define como el desarrollo progresivo de limitación articular ("rigidez"), tanto activa como pasiva, y dolor de hombro sin otra explicación. El término "periartritis" es confuso y tiende a abandonarse. Se trata de un diagnóstico de exclusión realizado sobre una base esencialmente clínica.

Afecta del 2 al 5% de la población a lo largo de toda su vida, con un ligero predominio femenino. Es poco frecuente antes de los 40 años, con un pico de incidencia en personas de 50 años.

Etiopatogenia

La capsulitis retráctil suele ser idiopática o "primaria". Sin embargo, se han identificado varios factores favorables:

• Diabetes (10-20% de los diabéticos se verán afectados)
• Distiroidismo (++ hipotiroidismo)
• Dislipidemia
• Enfermedades autoinmunes
• Inmovilización prolongada

Con menor frecuencia, puede ser secundaria a traumatismos articulares (desgarros del manguito de los rotadores, fracturas proximales del húmero, cirugía ortopédica del hombro, subluxaciones glenohumerales) o espasticidad muscular (por ejemplo, tras un accidente cerebrovascular).

A pesar de que se han propuesto varias hipótesis, su fisiopatología sigue siendo desconocida e incluso se debate su evolución (¿proceso inflamatorio inicial? ¿proceso fibrosante inicial? ¿solapamiento con el síndrome regional complejo?).

Clínica y pronóstico

El diagnóstico se basa en los rasgos clínicos, que suelen ser estereotipados y característicos. Existen tres fases clínicas:

1. Fase dolorosa (de ++ 2 a 9 meses de duración): desarrollo progresivo de un dolor moderado y luego intenso, que incapacita el movimiento de la articulación en +- todas las direcciones. El dolor se centra inicialmente en la articulación, pero rápidamente se acompaña de dolor que puede localizarse en la cara anterior o lateral del brazo en función del movimiento. El dolor nocturno puede despertar al paciente y al despertar es habitual. La "rigidez" (limitaciones articulares no debidas únicamente al dolor) se desarrolla en un segundo plano.
2. Fase de rigidez (que dura ++ 4 a 12 meses): el dolor persiste pero disminuye y la "rigidez" (limitaciones articulares) pasa a un primer plano.
3. Fase de recuperación (que dura ++ 5 a 24 meses): desaparición del dolor y recuperación gradual de la amplitud articular.

En la exploración, debe haber limitación activa y pasiva de la amplitud de movimiento articular en al menos dos planos (++ rotación externa y abducción) en comparación con el hombro normal. Típicamente, el dolor está ausente o es discreto durante los esfuerzos isométricos (contra resistencia).

Aunque duradera e incapacitante, la enfermedad se considera benigna porque la recuperación suele ser completa a largo plazo, incluso sin tratamiento. Sin embargo, algunas series sugieren que el 40% de los pacientes siguen teniendo síntomas al cabo de 3 años, y el 10% a largo plazo.

Por alguna razón desconocida, la capsulitis retráctil sólo puede afectar al mismo hombro una vez en la vida. Por tanto, no hay riesgo de recurrencia. Sin embargo, el riesgo de desarrollar posteriormente capsulitis en el hombro contralateral aumenta ligeramente.

Diagnóstico diferencial

Los principales diagnósticos de confusión son las patologías subacromiales, como las tendinopatías del manguito de los rotadores. Las pruebas clínicas suelen bastar para descartarlas (la principal diferencia es la conservación de la amplitud durante los movimientos pasivos en las patologías subacromiales).

Exámenes complementarios

El diagnóstico positivo se basa exclusivamente en la anamnesis y la exploración clínica del paciente. Por regla general, no son necesarias investigaciones complementarias, pero pueden estar justificadas para descartar otras patologías en caso de duda clínica. Por definición, no deben mostrar ninguna otra anomalía susceptible de explicar el cuadro clínico. No obstante, suelen realizarse radiografías y/o ecografías del hombro.

Las radiografías no suelen mostrar ninguna anomalía, salvo una posible osteopenia. La ecografía puede mostrar un ligero derrame del tendón largo del bíceps y/o un discreto engrosamiento del ligamento caracohumeral y de los tejidos blandos del manguito rotador. La IRM también puede mostrar directamente un engrosamiento de la cápsula articular.

Tratamientos - Manejo terapéutico

La afección se resuelve espontáneamente, aunque parece que algunos pacientes seguirán teniendo limitaciones articulares. Los tratamientos, cuya utilidad se basa en una MBE débil, tienen como objetivo reducir el dolor y acelerar la recuperación.

Los tratamientos generalmente administrados son :

• Consejo general: en la medida de lo posible, mantenga todas las actividades sin dolor. Un "reposo" excesivo de la articulación tiende a aumentar el dolor a corto y medio plazo y a retrasar la recuperación funcional.
• Las inyecciones intraarticulares radioguiadas de glucocorticoides (por ejemplo, depo-medrol 80 mg) deben administrarse lo antes posible. Alivia el dolor y acelera significativamente la recuperación. Puede repetirse si el tratamiento es eficaz (alivio de los síntomas) pero éstos reaparecen posteriormente.
• Fisioterapia :
  • Fisioterapia 1 a 2x/semana
  • A realizar por el propio paciente: 3 a 6x/día, no "forzar" (parar el movimiento en cuanto aparezcan molestias), proporcionar diagramas al paciente.

Movilización pendular: 20 círculos en un sentido, 20 en el otro. No ayuda a la recuperación, pero mejora el dolor.

Rollo de hombro: 20 círculos en una dirección, 20 en la otra. No ayuda a la recuperación, pero mejora el dolor.

Estiramiento hacia delante: puede realizarse tumbado, sentado o de pie. Manos juntas, con el brazo no afectado cargando el brazo afectado. Realícelo de 10 a 20 veces por sesión. Es el estiramiento más importante para la recuperación. Realice cada ejercicio hasta la recuperación.

Estiramiento de rotación externa: coloque las manos detrás de la cabeza (en la frente al principio si siente demasiado dolor) y separe los codos hasta que se sienta cómodo. Puede realizarse tumbado, sentado o de pie. Repita 10 veces.

Estiramiento de rotación interna: sentado o de pie, coloque la mano del brazo afectado sobre el hombro sano, con el brazo cruzado sobre el pecho. Mantenga el estiramiento durante 3 segundos. Repítalo 5 veces.

Estiramiento pasivo: con las manos o los antebrazos apoyados en una mesa, desplácese lentamente hacia atrás sin moverlos mientras baja las nalgas. Repítelo de 5 a 10 veces.

Los corticosteroides orales y la cirugía no han demostrado ser beneficiosos en el tratamiento de esta enfermedad. En casos excepcionales, un cirujano ortopédico puede considerar la cirugía si no hay respuesta al tratamiento conservador a medio o largo plazo.

Autor(es)

Dr Shanan Khairi, MD

Bibliografía

Prestgaard TA, Hombro congelado, Uptodate, 2022

Rangan A et al, Management of adult with primary frozen shoulder in secondary care: a multicentre, pragmatic, three-arm, superiority randomised clinical trial, Lancet, 2020, 396:977