Cáncer de mama

El cáncer de mama es el cáncer más común en mujeres y la principal causa de mortalidad relacionada con el cáncer entre las mujeres. Afectará a 1 de cada 7 mujeres en los países occidentales y es raro en hombres. Su incidencia está en aumento (debido al incremento de factores de riesgo).

Factores de Riesgo

• Edad, obesidad, grasas animales, alcohol (más de 2 copas/día), estilo de vida sedentario
• Nulliparidad o baja paridad, primer embarazo después de los 30 años, menarquia temprana, menopausia tardía
• Historia personal de cáncer de mama o ciertas condiciones benignas de mama (macroquistes, presencia de atipia celular)
• Historia familiar de cáncer de mama u ovario en parientes de primer grado premenopáusicas
• Tratamiento hormonal (ligero aumento con los anticonceptivos orales, pero desaparece 10 años después de interrumpir; riesgo debatido para la terapia de reemplazo hormonal)
• Ausencia de lactancia

Cánceres Hereditarios de Mama: Mutaciones BRCA1 y BRCA2

Una de estas anormalidades se encuentra en aproximadamente el 10% de las mujeres jóvenes con cáncer de mama. Su presencia parece indicar un peor pronóstico que los cánceres esporádicos.

En los Estados Unidos, muchos médicos recomiendan ooforectomía y mastectomía total bilateral tan pronto como la pubertad para las portadoras de mutaciones... Una solución radical pero que reduce el riesgo de cáncer de mama en un 90%, y aún más para el cáncer de ovario. Dada la naturaleza traumática de tales intervenciones, se adopta un enfoque más conservador en la mayoría de los países, involucrando discusiones con la paciente sobre cirugía profiláctica versus monitoreo mamario temprano y cuidadoso, y ooforectomía bilateral una vez que se satisfacen los deseos reproductivos (ya que no hay métodos de detección temprana realmente efectivos).

Estos son genes supresores de tumores. Las mutaciones son dominantes con penetrancia incompleta.

• Las mutaciones de BRCA 1 (autosomal dominante con penetrancia incompleta): el riesgo de desarrollar cáncer de mama para una mujer es del 60 al 90% y cáncer de ovario del 20 al 50%. Poco o ningún riesgo para los hombres.
• Las mutaciones de BRCA2 (autosomal dominante con penetrancia incompleta): el riesgo de desarrollar cáncer de mama para una mujer es del 60 al 90% y cáncer de ovario del 10 al 20%. El riesgo de cáncer de mama para un hombre es del 6% (riesgo relativo x 100). También se discute el papel de esta mutación en los cánceres de próstata y laringe...

Examen Clínico

Examen de ambas mamas, ya que el cáncer es bilateral desde el principio en el 10% de los casos.

• Inspección:
  • Deformación, retracción de la piel, "piel de naranja" (obstrucción de linfáticos)
  • Invasión del pezón
  • Enfermedad de Paget de la mama: pezón rojo y doloroso con extensa ulceración
• Palpación:
  • Tumor duro, mal definido, indoloro, adherido a la piel o planos profundos, aumentando de tamaño rápidamente. Linfadenopatía.
• Presión:
  • Secreción del pezón (sangrienta, acuosa,…)

Exámenes Adicionales

Mamografía

• Frontal + perfil
• Comparación con imágenes previas
• Galactografía

La eficacia del examen aumenta con la edad (el cáncer se revela principalmente por una opacidad, mientras que las mamas jóvenes son principalmente glandulares [radiopacas] mientras que las mamas mayores sufren involución grasa [radiotransparentes]).

Ultrasonido

• de las mamas y regiones axilares
• examinando dinámicamente al movilizar el tumor
• examen preferido para mujeres más jóvenes (mamas más radiopacas)
• signos malignos: heterogeneidad, mala delimitación, tumor infiltrante, microcalcificaciones, asimetrías y distorsiones arquitectónicas

Biopsias

• En caso de secreción: citología
• Punción del tumor bajo ultrasonido
  • Aguja fina: citología
  • Tru-cut, spirotome o mammotome: histología, buena eficacia para el diagnóstico

Clasificación Anatomopatológica

"Cánceres de mama" (terminología inapropiada):

• In situ (displasia)
  • CLIS = "carcinoma lobulillar in situ". Considerado un "simple" factor de riesgo para la aparición de cáncer invasivo = DLIS
  • CCIS = "carcinoma ductal in situ". Considerado una verdadera lesión precancerosa = DCIS
• Invasivo (neoplasias)
  • CLI = cáncer lobulillar invasivo (20%)
  • CCI = cáncer ductal invasivo (80%)

El CLIS

No se considera una verdadera lesión cancerosa o precancerosa, sino como un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer: el 25 al 30% de los casos progresarán a cáncer invasivo en una de las dos mamas.

Tratamiento:

• Tumor > 3 cm: tumorectomía, sin tratamiento adyuvante
• Tumor < 3 cm: seguimiento simple

El seguimiento es el mismo que para las mujeres en riesgo de detección.

El CCIS

Por otro lado, el CCIS se considera una verdadera lesión precancerosa: el 30 al 60% de los casos progresarán a cáncer invasivo en la mama afectada.

Puntuación de Van Nuys (anatomopatológica-clínica):

Puntos a asignar	1	2	3
Tamaño	< 15 mm	16-40 mm	> 40 mm
Márgenes sanos	>10 mm	1-9 mm	< 1 mm
Edad	> 60 años	40-60 años	< 40 años
Grado Histológico	1-2 sin necrosis	1-2 con necrosis	3

Tratamiento:

Según la puntuación de Van Nuys:

• 4-6: tumorectomía
• 7-9: tumorectomía + radioterapia
• 10-12: mastectomía + linfadenectomía axilar + radioterapia

Clasificación del Cáncer de Mama

• Estadio 0: CCIS
• Estadio I: carcinoma ductal invasivo: tamaño ≤ 2 cm; no hay metástasis
• Estadio II: tamaño entre 2 y 5 cm; no hay metástasis o N1
• Estadio III: tamaño > 5 cm o N2
• Estadio IV: metástasis (M1)

Sistema de Clasificación

Clasificación Histológica

Histológicamente se clasifica en:

• Ductal
• Lobulillar
• Otros (invasivo no clasificado, metaplásico, medular, tubular, micropapilar, papilar, etc.)

Clasificación de TNM

La clasificación de TNM se basa en:

• T (tumor)
  • T1: tumor ≤ 2 cm
  • T2: tumor > 2 cm y ≤ 5 cm
  • T3: tumor > 5 cm
  • T4: tumor de cualquier tamaño con afectación de la pared torácica o piel
• N (nódulos linfáticos)
  • N0: sin afectación axilar
  • N1: 1-3 nódulos axilares
  • N2: 4-9 nódulos axilares
  • N3: 10 o más nódulos axilares
    • N3a: nódulos supraclaviculares clínicamente involucrados
    • N3b: axilares + supraclaviculares
• M (metástasis)
  • M0: sin metástasis
  • M1: metástasis

Estadificación pTNM (anatomo-patológica)

Los mismos criterios que para el TNM clínico, pero basados en hallazgos histológicos, excepto para N (linfadenopatías), que se determina por el número y la localización de las metástasis ganglionares en las muestras.

Evaluación de extensión

• Radiografía de tórax o TC
• Ecografía hepática
• Gammagrafía ósea
• Biología con dosificación de CA 15-3

+- otras pruebas según los signos clínicos.

Manejo terapéutico - Tratamientos

El tratamiento es típicamente "agresivo", con un pronóstico de supervivencia a 5 años (del 80% al 90% para cánceres no metastásicos) que es excelente bajo un tratamiento óptimo.

Cirugía

La cirugía constituye la base del tratamiento, proporciona un diagnóstico definitivo y ofrece información útil para el pronóstico y la terapia.

Lesiones subclínicas

• Localización preoperatoria con alambre de gancho
• Localización con azul de metileno (lesiones galactóforas)
• Radiología intraoperatoria si hay microcalcificaciones

Tumorectomías

• Incisiones curvadas si están por encima del pezón, incisiones rectas diagonales si están por debajo del pezón
• Orientación de la pieza quirúrgica (derecha/izquierda, craneal/caudal, interno/externo)
• Marcado de márgenes
• Evaluación intraoperatoria del tumor y márgenes

Mastectomía

Indicaciones:

• Después de la evaluación intraoperatoria de una tumorectomía si los márgenes no están claros
• Tumores multicéntricos
• Rechazo o contraindicación para la radioterapia
• Recurrencia después de la tumorectomía
• ¿Razones estéticas?
• (DCIS de alto grado)

Drenaje axilar

2 opciones:

• Evaluación intraoperatoria de un ganglio centinela y completar el drenaje según el resultado anatomo-patológico
• Drenaje completo desde el inicio

Radioterapia

• Siempre post-tumorectomía
• Post-mastectomía
  • Siempre si:
    • > 3 ganglios comprometidos
    • T3 y T4
  • A discutir si:
    • Tumor > 3 cm + presencia de factores de riesgo
    • 1-3 ganglios + presencia de factores de riesgo
    • Márgenes comprometidos o márgenes de menos de 2 mm

Terapia hormonal

Si los receptores ER o PR son positivos.

• Premenopausia: Zoladex durante 2-3 años + Tamoxifeno durante 5 años
• Postmenopausia: Tamoxifeno o inhibidores de aromatasa

Quimioterapia

• Siempre si los receptores ER o PR son negativos
• De lo contrario:
  • Si los ganglios son negativos: posiblemente en caso de riesgo intermedio (> 2 cm, T2-3, < 35 años)
  • Si los ganglios son positivos (a discutir si es posmenopáusica)

Seguimiento en caso de tratamiento curativo

• Clínica: 1 vez cada 3 meses el 1^er año, 1 vez cada 4 meses durante los 4 años siguientes, 1 vez cada 6 meses después
• Ecografía + mamografía 1 vez cada 6 meses durante 3 años, luego 1 vez al año

Nuevo manejo terapéutico - Inmunoterapia

Las inmunoterapias (por ejemplo, Pembrolizumab, Nivolumab, ...) destinadas a estimular el sistema inmunológico del paciente (activación linfocitaria, bloqueo de puntos de control, ...) son formas específicas de quimioterapias que están en pleno desarrollo.

Actualmente se reservan de forma rutinaria como tratamiento adyuvante para los cánceres inicialmente irresecables, multimetastásicos o en recidiva, con el objetivo de prolongar la esperanza de vida. La medicina basada en la evidencia es actualmente de poca calidad, pero los resultados de series pequeñas son muy alentadores. Es probable que a largo plazo se integren en todos los protocolos de tratamiento.

En relación con el cáncer de mama, también se integran de manera rutinaria en el manejo de formas hormonodependientes negativas.

Detección

Detección de la población general (ausencia de factores de riesgo)

Los estudios han demostrado que la mamografía sistemática en mujeres mayores de 50 años conduce a una disminución de la mortalidad del 22% y del 16% en mujeres de 40-49 años. Sin embargo, hay muchos falsos positivos, cuyo número aumenta con la disminución de la edad. La American Cancer Society recomienda una mamografía anual para todas las mujeres mayores de 40 años.

El Mammotest en Bélgica desde 2001

• Para todas las mujeres de 50 a 69 años
• Gratuito
• Por convocatoria desde 2005
• Consiste en una mamografía 1 vez cada 2 años, digitalizada, con doble lectura

Detección de la población en riesgo

• Comenzar 5 años antes de la edad de los casos familiares
• Para mujeres muy jóvenes: clínica + ecografía (+- RMN) 1-2 veces al año
• Para las demás: clínica + ecografía (+- RMN) 1-2 veces al año + mamografía 1 vez al año

¿Quién puede beneficiarse?

• Antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario en primer grado (en premenopausia)
• Antecedentes personales de cáncer de mama, macrocistos, atipias celulares o CLIS

Bibliografía

EMC, Traité de gynécologie, 2018