Anticoagulantes: indicaciones, sobredosis y complicaciones

Sobredosis y complicaciones de los tratamientos anticoagulantes son frecuentes en la práctica ambulatoria y aún más en el entorno hospitalario. Generalmente fáciles de corregir, deben ser reconocidas rápidamente para evitar sus consecuencias hemorrágicas.

Generalidades e indicaciones

Heparina no fraccionada

Administrada únicamente por vía IV mediante bomba de infusión, presenta tres ventajas:

• Acción rápida y fácilmente reversible
• Antídoto eficaz (protamina)
• Monitorización sencilla (aPTT). Desventaja: la monitorización es necesaria de 1 a 6 veces/día según la situación.

Por estas razones, se utiliza frecuentemente en el entorno hospitalario para las siguientes indicaciones:

• Tratamiento inicial de muchas patologías agudas que requieren anticoagulación, especialmente aquellas con alto riesgo hemorrágico.
• Como puente para otros tipos de anticoagulantes cuando se necesita monitorizar la actividad y/o poder interrumpir y reanudar rápidamente el tratamiento.

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Administradas por vía SC de 1 a 2 veces/día según el tipo de HBPM.

Presentan las siguientes desventajas: monitorización (actividad anti-Xa) menos disponible en la práctica clínica (aunque no necesaria en la mayoría de los casos), antídoto (protamina) menos eficaz que para la heparina no fraccionada, y acción más lenta tanto en su inicio como en su cese que la heparina no fraccionada.

Se utilizan comúnmente tanto en el entorno ambulatorio como en el hospitalario:

• A dosis reducidas: profilaxis antitrombótica para pacientes encamados.
• Tratamiento inicial de muchas patologías agudas antes de pasar a anticoagulantes orales.
• Como puente para anticoagulantes orales cuando se planea una situación en la que se deberá interrumpir el tratamiento temporalmente.

Antagonistas de la vitamina K (AVK)

Los AVK (acenocumarol, warfarina) son anticoagulantes orales de "antigua generación" todavía muy utilizados en la práctica ambulatoria para cualquier situación que requiera anticoagulación a largo plazo. Monitorización regular posible y necesaria (INR), con la existencia de un antídoto (vitamina K). Actividad anticoagulante sujeta a numerosas interacciones medicamentosas, enfermedades intercurrentes y cambios en la dieta (→ aumentar temporalmente la frecuencia de monitorización si es necesario, educación del paciente).

Principales indicaciones:

• Tratamiento de la TVP y embolias pulmonares: como puente temprano de la HBPM. Objetivo: INR 2-3
• Prótesis valvulares cardíacas:
  • Bioprótesis: cobertura durante 3 meses.
  • Válvulas mecánicas: cobertura definitiva, objetivo: INR 3-4,5
• FA: indicación según el CHADS2, objetivo: INR 2-3
• Déficit congénito de antitrombina, proteína C o S + manifestaciones tromboembólicas recurrentes.

Nuevos anticoagulantes orales (NOACs)

Incluyen los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) y los inhibidores de la trombina (dabigatrán). Su principal ventaja frente a los AVK es que no requieren monitorización y se prescriben en dosis fijas de 1 a 2 veces/día... Su principal desventaja es que no existe forma de monitorizar su actividad. Eliminación renal. Menos sensibles a interacciones medicamentosas y variaciones en la dieta que los AVK.

Existe un antídoto (idarucizumab) para el dabigatrán, pero no hay antídoto para los otros NOACs.

Más recientes, sus indicaciones se están ampliando rápidamente pero siguen siendo más limitadas que las de los AVK. Actualmente están validados para:

• Prevención y tratamiento de la TVP y EP.
• Prevención de tromboembolismo en FA no valvular.

Sobredosis de antagonistas de la vitamina K (AVK)

Situación clínico-biológica	Manejo
INR < 5 y sin sangrado	Saltar 1 dosis → reanudar a dosis reducida bajo control de INR
INR 5 a 9 y/o sangrado mínimo	Suspender AVK + 2 mg de vit K VO/SC → INR 1 vez/día → reanudar AVK a dosis reducida cuando el INR se acerque al rango terapéutico → ajustar dosis bajo control de INR
INR > 9 y sin sangrado y buena adherencia	Suspender AVK + 5 mg de vit K VO/SC → INR a las 6 h → vit K VO si es necesario → reanudar AVK a dosis reducida cuando el INR se acerque al rango terapéutico → ajustar dosis bajo control de INR
INR > 9 y sangrado mínimo o duda sobre la adherencia	Igual que el anterior + hospitalización
INR > 20 y/o sangrado mayor	Suspender AVK + hospitalización + vit K 10 mg IV lento + PFC 10-15 ml/kg IV o PPSB 25 U/kg → INR a las 6 h → vit K IV si es necesario ± PFC/PPSB → reanudar AVK a dosis reducida cuando el INR se acerque al rango terapéutico → ajustar dosis bajo control de INR

Además, investigar y corregir cualquier causa potencial de sobredosis según sea necesario.

Anticoagulantes orales y cirugía

Excepto en intervenciones menores (extracción dental, biopsia superficial, etc.) en las que se puede mantener cobertura con un INR = 2-3, los AVK deben interrumpirse 4 días antes de una intervención. El paciente se colocará con HBPM SC 36 h después de detener los AVK y hasta 12-18 h antes de la intervención.

Para los portadores de válvula mecánica: heparina 24 h después de detener los AVK a dosis curativa, suspensión la mañana de la intervención, reanudación de la heparina, puente heparina AVK.

En caso de intervención urgente, se puede utilizar una perfusión de PPSB para restaurar la coagulación.

Actitud menos documentada pero similar para los NOACs.

Complicaciones hemorrágicas con "nuevos anticoagulantes orales"

No existe un antídoto específico para estos anticoagulantes excepto para el dabigatrán. En caso de:

• Sangrado menor: interrumpir tratamiento / posponer la siguiente dosis por 24h.
• Sangrado moderado: lo mismo + medidas de apoyo, reposición de líquidos y transfusiones si es necesario + idarucizumab 5 g IV si es dabigatrán.
• Sangrado mayor: lo mismo + considerar factor VII recombinante activado / concentrados de protrombina + considerar hemodiálisis.

Complicaciones hemorrágicas con heparinas

Las complicaciones hemorrágicas más frecuentes con heparina son: retroperitoneales, cutáneas, digestivas, hematuria, hemorragias cerebrales.

En caso de:

• Sobredosis sin complicaciones hemorrágicas: simple ajuste de dosis o interrupción del tratamiento durante 4 h antes de reanudar después del control de aPTT / actividad anti-Xa.
• Complicación hemorrágica: administración de sulfato de protamina, 1 mg IV neutraliza 100 UI de heparina. Neutralizar el 50% de la última dosis (dosis máxima 50 mg/10 min).
  • Nota: la protamina es menos eficaz en las HBPM que en la heparina no fraccionada.

Trombocitopenia inducida por heparina

Complicación clásica del tratamiento con heparina (más frecuente con heparina no fraccionada, pero puede ocurrir con HBPM). Sospechar si las plaquetas caen por debajo de 100.000/mm³ a partir del día 5 de tratamiento. Raro después del día 21. Frecuentemente asociada a la aparición de trombosis arterial o venosa o coagulopatía de consumo.

→ interrupción inmediata de la heparina y puente con otro tipo de anticoagulante.

Bibliografía

EMC, traité de médecine AKOS, Elsevier, 2018

Haute Autorité de Santé, Anticoagulants oraux, recommandations, 2018