Ácido acetilsalicílico, inhibidores de la ECA, estatinas y riesgo cardiovascular

El ácido acetilsalicílico (AAS), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y las estatinas han demostrado reducir la morbi-mortalidad a largo plazo en la prevención primaria en pacientes con alto y muy alto riesgo cardiovascular. Las revisiones epidemiológicas muestran que estos medicamentos se prescriben en exceso en pacientes de bajo riesgo y se sub-prescriben en pacientes de alto riesgo.

En mayores de 70 años, la EBM, aunque aboga por la misma actitud que para los pacientes más jóvenes, es débil. Por lo tanto, debe correlacionarse con los riesgos iatrogénicos, la esperanza de vida y el grado de autonomía del paciente.

Riesgo cardiovascular

Se consideran de:

• Muy alto riesgo cardiovascular:
  • Una patología cardiovascular documentada entre: síndrome coronario, revascularización arterial, accidente cerebrovascular isquémico, arteriopatía obliterante de las extremidades inferiores (AOEI), estenosis carotídea significativa.
  • Diabetes con al menos otro factor de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia, albuminuria, antecedente familiar de patología cardiovascular prematura) o daño a un órgano diana (incluida microalbuminuria).
  • Insuficiencia renal crónica (IRC) con TFG < 30 ml/min/1,73 m².
  • Riesgo de muerte por patología cardiovascular a 10 años > 10% (ver European Score o herramienta equivalente).
• Alto riesgo cardiovascular:
  • Dislipidemia familiar o hipertensión arterial severa.
  • Diabetes aislada y sin daño a un órgano diana.
  • Insuficiencia renal crónica con TFG de 30 a 59 ml/min/1,73 m².
  • Riesgo de muerte por patología cardiovascular a 10 años entre 5 y 10% (ver European Score o herramienta equivalente).
• Riesgo cardiovascular moderado:
  • Riesgo de muerte por patología cardiovascular a 10 años entre 1 y 5% (ver European Score o herramienta equivalente).
• Riesgo cardiovascular bajo:
  • Aquellos que no entran en las otras categorías.

Nunca hay indicación de prescripción en prevención cardiovascular primaria para pacientes de bajo a moderado riesgo.

Prescripción de ácido acetilsalicílico en prevención

En general, reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en ≈ 10% y aumenta el riesgo de hemorragia digestiva en 0,1-0,5%/año → recomendaciones = AAS 80 a 160 mg/día en:

• Pacientes de muy alto riesgo cardiovascular mayores de 50 años (hombres) o 60 años (mujeres).
• A considerar en otros pacientes de muy alto riesgo cardiovascular.

Contraindicación relativa a evaluar: antecedentes hemorrágicos.

Prescripción de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en prevención

Indicación de principio si:

• Paciente de muy alto riesgo cardiovascular.
• Paciente con insuficiencia cardíaca o antecedente de infarto de miocardio o miocardiopatía dilatada.
• Paciente con hipertensión arterial y daño a un órgano diana.

Prescripción de estatinas en prevención

Indicación de principio si:

• Pacientes de muy alto riesgo cardiovascular.
• Dislipidemia familiar.
• Hipercolesterolemia con fracaso de las medidas higiénico-dietéticas en 1 mes.

A considerar en otros pacientes diabéticos.

Bibliografía

AHA, recommandations 2024

EMC, Traité de médecine AKOS, Elsevier, 2018